¿La calidad de la higiene bucal se ve afectada por el uso de Invisalign o brackets de autoligado?

A todos nos preocupa las condiciones de higiene bucal de nuestros pacientes. ¿Pero esto influye en nuestra elección del equipo de ortodoncia? Este nuevo ensayo arroja algo de luz al respecto.

Nos han dicho que la elección del equipo puede afectar la capacidad de nuestros pacientes para mantener una higiene bucal adecuada. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de los aparatos removibles que, cuando se retiran, pueden facilitar el cepillado de los dientes. Como resultado, se ha afirmado que el tratamiento con alineadores reduce los problemas de higiene y/o periodontales. De esto se trata el juicio.

El estudio fue realizado por un equipo de Connecticut y publicado en febrero por AJO-DDO.

¿Qué aparato de ortodoncia es mejor para la higiene bucal? Un ensayo clínico aleatorizado

Aditya Chhibber y otros

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018;153:175-83

https://doi.org/10.1016/j.ajodo.2017.10.009

Los autores realizaron el estudio para responder la siguiente pregunta:

“¿Puede verse afectada la higiene bucal por el uso de alineadores, brackets de autoligado o brackets tradicionales?”

¿Qué hicieron?

Realizaron un ensayo aleatorio de tres brazos con atribución 1:1. El PICO (PICR) fue:

Participantes: Pacientes sometidos a terapia de ortodoncia en dientes permanentes.

Cirugía: Invisalign

Comparación: brackets de autoligado o tradicionales

Resultado: Mediciones periodontales. El resultado primario fue el índice de placa (PI). Los secundarios fueron el índice gingival (IG) y el índice de sangrado de papilas (PBI).

Los datos se recogieron de los segundos premolares superiores antes del tratamiento (T0), después de 9 meses (T2) y después de 18 meses (T3).

Se realizó el cálculo de la potencia de la muestra. La aleatorización se preestableció en bloques para garantizar una distribución equitativa entre los grupos. Una vez que el paciente firmó el consentimiento, se informó al investigador sobre la atribución vía teléfono o mensaje. Por tanto, los investigadores no condicionaron la atribución.

No fue posible ocultar al ortodoncista que atendía a los pacientes el tipo de intervención. Tengo la sensación de que las mediciones de los parámetros periodontales tampoco quedaron ocultas. Esto es importante y volveré sobre este punto más adelante.

Trataron el análisis estadístico de forma compleja, teniendo en cuenta variables de confusión.

¿Qué encontraron?

Se incluyeron en el estudio 71 pacientes. Desafortunadamente, a los pacientes no siempre se les asignó el tratamiento correcto. Por lo tanto, 10 pacientes fueron eliminados del estudio. Esta pérdida no fue compensada con la consecuencia de que 5 pacientes atribuidos al grupo de brackets de autoligado no fueron tratados con dichos brackets.

Se encontraron diferencias entre los brackets e Invisalign en todas las mediciones tomadas después de nueve meses. Sin embargo, después de 18 meses estas diferencias ya no surgieron. Estos valores se muestran en estos bonitos gráficos.

Los autores también crearon un vídeo en el que hablaron de su estudio. Creo que fue una gran idea. Aquí está el enlace.

En general, los autores concluyeron que no se encontraron diferencias significativas en el nivel de higiene bucal entre pacientes con alineadores, brackets de autoligado o brackets convencionales luego de 18 meses de tratamiento de ortodoncia.

¿Qué pienso?

Se trata de un estudio difícil y ambicioso. Creo que los autores hicieron un buen trabajo y los resultados son interesantes. También resaltaron claramente las limitaciones de su estudio y no enfatizaron particularmente los hallazgos.

Ahora debemos considerar si este estudio nos proporciona información clínica de alta calidad. Como siempre, comienzo la descripción del proceso hablando de los aspectos positivos. Primero, los autores realizaron correctamente la mayoría de los aspectos del ensayo, como la aleatorización, el reclutamiento y la atribución. Su análisis estadístico fue apropiado e incluyó un análisis de intención de tratar (ITT).

Luego busqué cuestiones que pudieran generar sesgos. Lo más importante fue que los examinadores no ignoraban el tratamiento asignado al registrar los resultados. Esto es importante porque los examinadores pueden tener prejuicios personales hacia un determinado tipo de intervención y, en consecuencia, detectar las mediciones de manera diferente. Sin embargo, es difícil imaginar cómo el examinador que mide la placa podría quedar oculto, ya que se trata de una medición clínica y el examinador no puede dejar de ver los brackets/alineadores.

Otro factor importante fue que los participantes sabían que se estaba controlando su higiene bucal desde que participaban en un ensayo. Este es un problema común en los ensayos y se llama efecto Hawthorne. Esto no me preocupa demasiado, ya que todos los pacientes del estudio sabían que estaban siendo monitoreados en cuanto a su higiene bucal. Como resultado, es posible que el efecto Howthorne no tenga mucha influencia.

Finalmente, no me queda muy claro por qué a 10 pacientes no se les asignó el tratamiento correcto. Esto podría representar un simple error. O bien, es posible que el operador no haya sido equilibrado y haya decidido asignar su propia elección de tratamiento, en lugar del tratamiento definido por aleatorización. Esto podría producir un sesgo.

Resumen

Al pensar en estos factores, creo que hubo problemas con respecto al cegamiento y la atribución del tratamiento. Esto introduce incertidumbre en los resultados que debemos tener en cuenta a la hora de analizar este estudio.

Me sorprendió que las medidas de higiene bucal no resultaran mejores con Invisalign. Sin embargo, los autores enfatizaron que sus resultados eran similares a los de otros estudios. Esto sugiere que el tratamiento con alineadores no facilita el mantenimiento de una buena higiene bucal.

Como ocurre con muchos estudios, creo que «la persona que lleva o repara el equipo tiene un efecto mayor que el equipo en sí».