Kevin, ¿esto es lo que debes saber sobre el tratamiento Clear Aligner?
Hace unas pocas semanas, Publiqué mis pensamientos sobre el tratamiento con alineadores transparentes y obtuve muchos comentarios valiosos. Me impresionó particularmente esta discusión detallada de Farooq Ahmed. ¡Hace muchos puntos buenos y no necesariamente está de acuerdo conmigo!
Farooq es un consultor y especialista en ortodoncia con sede en el Reino Unido. Trabaja en un hospital docente universitario y en un consultorio privado en Londres. Tuvo la suerte de haber realizado su formación/residencia en ortodoncia en Manchester (la desgracia le ha llevado a otra parte). También dirige el muy exitoso Podcast de Ortodoncia en Resumen. Este presenta resúmenes de conferencias, entrevistas a invitados, así como un blog clínico, que es excelente y vale la pena mirar. www.orthoinsummary.com
Esto es lo que dijo Farooq sobre mi publicación.
Introducción
Para divulgación, dirijo la educación de alineadores en el hospital docente universitario, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust. No soy un KOL y no tengo ningún interés financiero en compañías, productos o servicios de alineadores. Además, disfruto el blog y lo considero un elemento básico en la dieta de ortodoncia de cualquier persona. He aprendido y usado alineadores clínicamente durante 7 años (soy un proveedor superior del 99 %).
Responderé a los temas clave mencionados en el blog. Esto no es en aras del desacuerdo, sino para resaltar la falta de investigación confiable y reproducible que ha dejado incertidumbre al respecto. Esto impone una decisión basada en la opinión del médico, más que en sus poderes de deducción de la investigación. Dirigiré a los lectores a la frase que creo que dijo Carl Sagan, «la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia» y descartaré un elemento que carece de evidencia como «impaciencia con la ambigüedad».
Precisión de los alineadores
declaración de kevin
“La precisión general del tratamiento en relación con las predicciones es solo del 50%”
La investigación de los alineadores que evalúan la precisión varía, del 50% a 86%. Hay un rango significativo en la precisión. Siento que el principal desafío es con el método de evaluación en la investigación. Estos estudios y la mayoría de los estudios de precisión, basan su evaluación en la ‘previsto Vs logrado‘ método. Esta es una superposición del simulador de resultados con la posición real del diente al final de la serie de alineadores. El problema con este método es que la simulación de resultados es el lugar donde el alineador también debe mover los dientes. A diferencia de lo que realmente representa el simulador de resultados, que es una representación visual de la entrega de fuerza a los dientes.
La razón por la que (creo) este método prevalece en los estudios de alineadores es la facilidad de evaluación. Sin embargo, esta investigación todavía tiene valor, ya que ayuda a los usuarios a planificar la sobrecorrección. Por ejemplo, el estudio de Al-Bahaa de 2021 mostró una precisión de intrusión del 50 % y ahora planeo una corrección del 200 %. Sin embargo, una evaluación más significativa sería ABO/PAR. Desafortunadamente, hay pocos estudios con resultados significativamente variables. En Revisión sistemática de Ke de 2019“no hay diferencia estadísticamente significativa en CAT y aparatos fijos con el ABO y PAR”.
Sin embargo, Yassir en su revisión de 2022, afirmó que, aunque no se encontraron diferencias en el artículo de Ke, la diferencia no estadísticamente significativa de 8 puntos en la escala ABO puede tener importancia clínica. Debemos tener en cuenta que no evaluamos la precisión de los aparatos fijos conectados directamente en este método de ‘predicción Vs lograda’. En consecuencia, nuestra evaluación de la efectividad de los aparatos se ha basado en los resultados oclusales (principalmente), lo que parece poco claro en términos de CAT.
Casos de clase 2
declaración de kevin “No sabemos qué tan efectivos son los alineadores para corregir problemas de Clase II”
De hecho, no sabemos cuán efectivos son. Este es un tema delicado ya que el profesor Martyn Cobourne y yo solicitamos fondos para investigar esta misma pregunta hace 2 años. Después de cierto entusiasmo inicial y mucho papeleo, Align Technology no aprobó la financiación. Por lo tanto, cedo a la forma más baja de investigación pero componente significativo de la práctica basada en la evidencia: la experiencia clínica. Después de haber tratado a algunos pacientes con el aparato de avance mandibular de Invisalign, tuve un (pequeño) número de éxitos (suficientes para empujar a Martyn Cobourne a escribir un protocolo de investigación). Como resultado, sigo ofreciendo el aparato como una alternativa a un aparato funcional removible (principalmente el Twinblock donde he tenido un mayor número de éxitos). Esta es una decisión no respaldada por la investigación, en ambas direcciones.
Duración del tratamiento CAT.
declaración de kevin
“El tratamiento con Invisalign lleva más tiempo que con brackets”
El estudio de Eric Lin encontró una diferencia de 4,8 meses a favor de los aparatos fijos. Sin embargo, el grupo de aparatos fijos tardó, en promedio, 1,3 años para el apiñamiento leve sin extracción (menos de 4 mm). Esto es mucho tiempo para lo que parece ser un caso clínico sencillo y cuestiona la reproducibilidad del estudio.
Estos hallazgos estaban en desacuerdo con otras investigaciones; revisión sistemática de Ke encontró que los casos leves a moderados cuando se trataron con el tratamiento Clear Aligner tuvieron una duración de 6 meses más corta. Se deben considerar otros componentes del tratamiento, como el número de citas, las interrupciones y el tiempo en el consultorio. Revisión sistemática de Zheng de 2017 mostró 4 citas menos con el tratamiento Clear Aligner, 1 menos de emergencia y menos tiempo en el sillón por 7 minutos. Sin embargo, esta revisión sistemática fue de 2017 (varias décadas en años de investigación sobre alineadores) y se basó en un diseño de investigación menos confiable de estudios transversales. Por lo tanto, deja incierta la cuestión de la duración en términos de tiempo y citas.
Baja previsibilidad de los movimientos, aparte de los movimientos horizontales leves.
declaración de kevin
Es interesante cómo se interpreta una estadística de «previsibilidad». Clínicamente es tan importante (o incluso más importante) tener presente la desviación estándar de la previsibilidad. Desafortunadamente, esto no es una rutina en los estudios. Por ejemplo, si la intrusión de un incisivo fuera predecible en un 50 % con una desviación estándar de la media del 2 %, podría usar esta información para lograr de manera ‘predecible’ el 48-52 % de mis movimientos planeados o sobrecorregir con un grado de previsibilidad.
Reabsorción radicular.
declaración de kevin
Considero que este tema es menos crítico ya que esperaría cierta reabsorción radicular para cualquier aparato de ortodoncia debido a la fisiología del movimiento dental ortodóncico. Sin embargo, es difícil realizar una comparación directa como una comparación precisa del tratamiento Clear Aligner, y los aparatos fijos necesitan que las raíces de los dientes se muevan la misma distancia en ambos aparatos. Desafortunadamente, actualmente no es posible lograr tal precisión (creo) con ninguno de los dispositivos, y este tema seguirá siendo incierto.
¿Qué sé yo (Farooq) sobre los alineadores?
Hay incógnitas conocidas y desconocidas dentro del campo de CAT. En esta etapa, la toma de decisiones se basa en gran medida en la experiencia clínica y la comprensión teórica. CAT es un campo en evolución, sin embargo, la investigación ha sido menos sólida, hay tres razones principales para esto en mi opinión:
- La tecnología digital ha entrado simultáneamente en la ortodoncia, dando como resultado una variación significativa en los protocolos de planificación. A medida que los médicos prueban, adaptan y refinan el uso de CAT a la plétora de nuevos procesos disponibles, el campo permanece en un estado de cambio constante. La tecnología también ha demostrado ser un desafío en la investigación, ya que un análisis más complejo puede desviar las respuestas de las preguntas clínicas.
- Los adultos que buscan ortodoncia han gravitado hacia CAT, una cohorte diferente a los pacientes de ortodoncia ‘convencionales’. Este grupo varía significativamente en sus objetivos de tratamiento. Es más probable que requieran un plan de ortodoncia ‘realista’ en lugar de un plan ‘idealista’. Como resultado, esto se suma a la variación en la planificación.
- Compromiso de la industria, Kevin, estoy totalmente de acuerdo contigo en este punto. Desafortunadamente, ha habido poca colaboración entre la industria y las instituciones universitarias independientes. Veo a nuestros colegas en farmacia con cierto grado de envidia, ya que la innovación y la investigación parecen ser un esfuerzo de colaboración entre la industria y las universidades en su campo.
Deseo felicitar a los autores que han contribuido a la investigación CAT. Aunque mis comentarios pueden parecer críticos, sus esfuerzos y trabajo se están sumando a un creciente cuerpo de conocimiento. Las preguntas de investigación se están volviendo cada vez más refinadas para producir respuestas más significativas. Soy optimista de que las respuestas a sus preguntas, Kevin, se materializarán a medida que pasen los años del alineador.