¿Deberíamos practicar la ortodoncia basada en la evidencia?
En los últimos años mi blog se ha vuelto popular porque publico artículos sobre evidencia en el campo de la Ortodoncia. Sin embargo, debemos reflexionar ¿si realmente podemos practicar la Ortodoncia basada en la evidencia?
Recientemente, he estado involucrado en muchas discusiones sobre la adopción de técnicas de ortodoncia sin evidencia. De hecho, todos conocemos a los inventores, los primeros en adoptarlos, los vendedores de aceite de serpiente y otros revendedores que hacen afirmaciones sobre los tratamientos. Esto me llevó a considerar si podemos practicar la ortodoncia basada en evidencia. Entonces decidí revisar una publicación que hice hace varios años y ver si mis opiniones han cambiado.
¿Deberíamos practicar la ortodoncia basada en la evidencia?
Este es un punto básico y un buen punto de partida. Sin embargo, algunas personas me han demostrado que la Ortodoncia es única porque es un tipo de arte. Además, los daños que causamos suelen ser menores, como la descalcificación y la reabsorción radicular. Por tanto, no sería necesario que realizáramos un tratamiento basado en la evidencia.
No estoy de acuerdo, ya que debemos asegurarnos de que nuestro tratamiento se base en evidencia cuando esté disponible. También debemos informar a nuestros pacientes de todos los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento. Con este fin debemos tener mucho cuidado al hacer afirmaciones que no estén basadas en buena evidencia de investigación. Se me ocurren los siguientes ejemplos: los beneficios propuestos del tratamiento sin extracción, los métodos para acelerar el tratamiento y el tratamiento de ortodoncia realizado para reducir los trastornos respiratorios del sueño en los niños. También es importante considerar que cobrar a los pacientes por dichos tratamientos daña sus billeteras.
¿De dónde obtenemos la evidencia?
Es fácil decir que la mejor fuente es la literatura científica y podemos encontrar un número cada vez mayor de estudios clínicos publicados y revisiones sistemáticas. A pesar de esto, la calidad de los artículos publicados varía, incluso en la literatura referenciada. Por lo tanto, resulta esencial que dediquemos tiempo a leer artículos y aplicar nuestro conocimiento de investigación a los hallazgos. Alternativamente, podemos obtener información de revistas, internet e incluso este blog. Todos proporcionan información de diferente calidad y, tal vez, inducen a confusión.
Al observar algunos estudios clínicos recientes, queda claro que se están realizando estudios en varias áreas importantes, p. métodos de autoligado para acelerar el tratamiento mi dispositivos de anclaje temporal. Aunque se trata de un gran progreso, los investigadores tienden a centrarse en la mecánica del tratamiento. Hice esto en varios estudios clínicos que realicé. Todavía tenemos que investigar algunas cuestiones fundamentales, como identificar los beneficios del tratamiento de ortodoncia, los efectos del tratamiento de ortodoncia en las vías respiratorias y si podemos interceptar el desarrollo de la maloclusión. Por tanto, hay espacios vacíos que llenar en nuestro conocimiento. ¿Cómo llenamos esos espacios?
¡La evidencia no lo es todo!
Cuando miro retrospectivamente el desarrollo de la ortodoncia basada en evidencia, creo que uno de los problemas fue que los ortodoncistas «descubrieron» los estudios clínicos bastante tarde. Muchos de nosotros ahora, con satisfacción, animamos a la ortodoncia a “ir tras ello”. Por lo tanto, en mis escritos y presentaciones he puesto mucho énfasis en promover el valor de los ensayos clínicos controlados. Mirando hacia atrás, creo que no pude considerar que la atención basada en evidencia se basa en una combinación de evidencia de investigación, opinión del paciente, conocimiento clínico y experiencia.
Aunque ahora tengo claro este concepto, creo que debo señalar que esto no significa que estos tres componentes sean iguales. La proporción de cada componente que influye en la decisión clínica final está proporcionalmente influenciada por sus puntos fuertes. Por ejemplo, no hay duda de que si se dispone de buena evidencia científica, ésta debería prevalecer sobre la experiencia clínica. De hecho, no actuaremos éticamente si no explicamos la presencia o ausencia de los resultados de las investigaciones a nuestros pacientes para que puedan tomar decisiones informadas sobre sus tratamientos.
Necesitamos información para el consentimiento del paciente.
Como ejemplo, consideremos el uso de dispositivos de anclaje temporal (DAT). Ahora tenemos la evidencia para decirles a nuestros pacientes:
“- Me gustaría utilizar un DAT, ya que es eficaz para mantener el anclaje, es más fácil de usar que un dispositivo extraoral y tiene menos riesgos”.
En caso contrario, si estamos proponiendo que hagamos un tratamiento para tratar los trastornos respiratorios del sueño en niños, deberíamos decir:
“- Me gustaría proponer un tratamiento que se base en investigaciones muy limitadas, pero mi experiencia clínica sugiere que le ayudará”.
Es importante resaltar que si elegimos el segundo enfoque, necesitaremos justificar por qué nuestra experiencia clínica es tan importante en ausencia de investigación. También es fundamental informar a nuestros pacientes sobre estudios que no han demostrado ningún beneficio para el tratamiento que proponemos. Buenos ejemplos de esto son los estudios sobre autoligadores y métodos para acelerar el tratamiento.
¿De dónde obtenemos la experiencia y el conocimiento clínicos?
Ahora hemos completado el círculo. Si esto va a convertirse en una parte fundamental del proceso de toma de decisiones, debemos identificar cómo obtenemos esta información. En el nivel más sencillo, esto sería el tratamiento de nuestros propios pacientes y las conversaciones con colegas. Pero debemos dejar claro que no sólo recordamos los casos en los que el tratamiento “funcionó”. Nuestros fracasos son de igual importancia. También debemos considerar nuestra experiencia clínica personal y considerar si es suficiente para formar la base de las decisiones de tratamiento.
Otras fuentes asisten a conferencias, utilizan las redes sociales y escuchan a defensores de tratamientos e intervenciones específicas. Una vez más hay que ser cautelosos, ya que esta información tiende a estar sesgada debido a casos que han sido tratados con éxito. Esto se debe a que la mayoría de los presentadores muestran sus casos de éxito (muchas veces). La otra fuente es el vendedor y ésta no es la mejor manera de obtener información para un tratamiento basado en evidencia. A pesar de esto, ¡realmente influyen en la prescripción!
Resumen
Espero haber podido enumerar los problemas que enfrentamos. Mi sensación general es que deberíamos basar nuestros tratamientos en la evidencia. Cuando no existe, debemos aceptar que nuestro tratamiento se basa, en su mayor parte, en la experiencia clínica. Necesitamos explicar esto a nuestros pacientes. Cuando hagamos esto, practicaremos la ortodoncia basada en evidencia.
Traducido por Klaus Barretto Lopes
Instructor de Ortodoncia en la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil