Una perspectiva ortodóncica sobre la sustitución de incisivos superiores faltantes.
Esta es una publicación inusual porque voy a ver un artículo de opinión en AJO-DDO sobre si debemos cerrar el espacio o usar un implante para reemplazar los incisivos superiores. Decidí hacer esto porque pensé que era interesante y clínicamente relevante. Además, ésta es un área controvertida y este documento proporciona una excelente base para la discusión. Sin embargo, debemos recordar que el papel de un artículo de opinión es estimular el debate y no es un alto nivel de evidencia. Intentaré mantener mi estilo habitual.
Un equipo de Sudáfrica, Estados Unidos y Corea del Sur escribió el artículo. El AJO-DDO publicó el artículo.
W.¿Qué preguntaron?
Escribieron este artículo para proporcionar información sobre
«Las consideraciones de tratamiento para la selección del tratamiento, las complicaciones y las pautas basadas en evidencia para el tratamiento de los dientes anteriores perdidos».
¿Qué hicieron??
Condensaron la evidencia disponible sobre opciones para reemplazar los incisivos superiores faltantes. Es importante destacar que se trataba de una revisión no sistemática “tradicional”.
¿Qué encontraron?
En primer lugar, sugirieron que las opciones para este problema eran la sustitución canina para cerrar el espacio, puentes, autotrasplantes e implantes. Luego analizaron estas opciones con más detalle, con énfasis en cómo el crecimiento facial afecta el éxito del tratamiento.
Crecimiento e implantes
Todos sabemos que somos expertos en crecimiento facial. Sin embargo, debemos recordar que el crecimiento facial no cesa simplemente al final de la adolescencia. Continúa a un ritmo mucho más lento durante la edad adulta. Como resultado, en comparación con un implante anquilosado, el movimiento vertical y horizontal de los dientes y los alvéolos aumenta el riesgo de inmersión del implante. Esto se conoce como infraposición del implante y supone un problema considerable porque su corrección puede resultar difícil.
Algunos pueden argumentar que el potencial de crecimiento se puede determinar mediante radiografías de mano y muñeca y la maduración de las vértebras cervicales; sin embargo, se ha demostrado que estos métodos son comparativamente inexactos para el paciente individual. Como resultado, no existen criterios ni métodos de diagnóstico definitivos para indicar cuándo han cesado los cambios alveolares dentales.
Los autores de este artículo señalaron que las revisiones sistemáticas han demostrado que casi la mitad de los pacientes con implantes desarrollan una infraposición. Como resultado, debemos considerar cuidadosamente el momento adecuado para la colocación del implante o buscar alternativas.
Opciones de tratamiento alternativas
Uno de ellos es el de puentes. Por supuesto, hay renuencia a preparar dientes sin imperfecciones como pilares para un puente fijo. Como resultado, esta forma de tratamiento no es popular.
La otra alternativa es, por supuesto, el cierre de espacios mediante ortodoncia. Señalaron que debemos considerar toda la maloclusión al planificar este tratamiento, pero lo más importante es que el uso de dispositivos de anclaje temporal puede hacer que esta sea una opción en muchos casos.
No hace falta decir que una consecuencia de reemplazar un incisivo lateral faltante con un canino es que es necesario realizar un tratamiento para garantizar que el canino se parezca al incisivo lateral. Esto puede ser bastante complejo, pero debería estar dentro del conjunto de habilidades de la mayoría de los dentistas y, ciertamente, de los especialistas.
Esto también depende de la morfología, el tamaño y el color de los caninos. Otro concepto a considerar es si es aceptable la función grupal, en lugar de la guía canina. Es importante destacar que no hay evidencia que respalde una preferencia por ninguna de las opciones.
Por supuesto, existen otros problemas, como la simetría, cuando falta un incisivo lateral. Finalmente, debemos considerar si existe una edad en la que podamos colocar un implante en la región anterior de forma segura y sin efectos adversos. Sentí que sugirieron que no había una respuesta definitiva a esta pregunta porque el complejo craneofacial continúa adaptándose.
Conclusiones clave
Al final de sus discusiones, identificaron varias conclusiones clave que debemos tener en cuenta.
«El crecimiento y el desarrollo continuarán hasta bien entrada la tercera década, y no existen métodos confiables para determinar cuándo cesa el desarrollo alveolar dental. Es importante destacar que la incidencia reportada de PII está entre el 50% y el 75%, y es muy prevalente cuando los implantes se colocan durante la segunda y tercera décadas. Como resultado, se deben recomendar métodos de tratamiento que promuevan resultados estables y estéticos».
¿Qué pensé?
Esta fue una visión general interesante de un problema clínico relativamente complejo. Escribieron un artículo claro y describieron muy bien varios conceptos. Creo que sigue siendo importante señalar que estas directrices no se basan necesariamente en altos niveles de evidencia. También debemos recordar que las directrices no son obligatorias.
Sin embargo, en ausencia de investigaciones de alto nivel, cuando consideramos el concepto de atención basada en evidencia, esta información es, posiblemente, útil. Este artículo logra su objetivo de fomentar el debate.
Algunos pueden sentir que el contenido de esta revisión es bastante obvio y que somos muy conscientes de las decisiones que debemos tomar y los factores que influyen en ellas. Sin embargo, no puedo evitar pensar que si estos conceptos son obvios, ¿por qué tantos pacientes terminan con una infraposición de implantes en el arco maxilar anterior?
Mi única preocupación con este artículo es que desearía que los autores hubieran sido un poco más definitivos en sus conclusiones y hubieran hecho una recomendación sobre qué opción era mejor: abrir o cerrar el espacio. Después de leer este artículo varias veces, sentí que la decisión seguía siendo mía. Puede que ésta haya sido su intención, pero no disminuye mi escasa tolerancia a la incertidumbre.
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Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.