Una discusión punto-contrapunto sobre la hemisección de los segundos molares primarios mandibulares
Esta es una discusión sobre el interesante ECA sobre hemisección para el cierre de espacios en molares primarios mandibulares faltantes. sobre el que publiqué. Los resultados de este ensayo se discutieron en profundidad en las redes sociales y pensé que deberíamos cubrir parte de esta discusión en mi blog. Esta publicación incluye contribuciones de Martyn Cobourne, Jörge Glockengießer y Julia Naoumova, autora del artículo. ¡Yo también decidí comentar!
¿Los pensamientos de Martyn Cobourne?
La mayoría de la gente estaría de acuerdo en que la agenesia de los segundos premolares mandibulares se maneja mejor extrayendo los segundos molares primarios retenidos y cerrando el espacio siempre que sea posible; esto se puede lograr mediante el cierre espontáneo del espacio después de una extracción interceptiva o un cierre controlado con un aparato fijo. Un enfoque interceptivo proactivo implica la hemisección del segundo molar primario mandibular durante la dentición mixta, con extracción inicial de la parte distal, seguida del componente mesial, para promover el cierre del espacio a través del movimiento mesial del primer molar permanente mientras se mantiene el control de la línea central mandibular. La hemisección puede ofrecer un mayor control del cierre espontáneo del espacio y mejores resultados oclusales, aunque implica dos procedimientos separados bajo anestesia local. Esta práctica es poco común en el Reino Unido (de hecho, nunca la he recetado); sin embargo, sigue siendo popular en algunas partes de Europa. Mi amigo y colega Jörg Glockengießer ha demostrado algunos casos impresionantes utilizando hemisección. Discutimos este método en el contexto de un ensayo publicado recientemente, viéndolo desde la perspectiva de alguien que es bastante ambivalente con respecto a la hemisección (nunca la ha recetado) y alguien que la emplea con más regularidad en circunstancias apropiadas.
El ensayo controlado aleatorio
El ensayo clínico aleatorizado de boca dividida, de un solo centro, se publicó en la revista Revista Europea de Ortodoncia y dirigido por Yulia Namova https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40501277/. Esta prueba ha recibido mucha atención positiva en varios foros en línea durante las últimas dos semanas (Ortodoncia basada en evidencia; ORTODONCIA; Grupo de Maestría en Ortodoncia), y esto blog.
En resumen, este ECA involucró a 40 participantes con agenesia bilateral de segundos premolares mandibulares y una edad media general de 10,31 años en el momento de la extracción. La hemisección y la extracción distal (sin tratamiento endodóncico del componente mesial retenido, algo que rara vez es necesario, según Jörg) o la extracción convencional de todo el diente se aleatorizaron sobre una base de boca dividida. Para obtener más información, consulte esta publicación de blog. La conclusión general del estudio fue
«No se recomienda la hemisección como opción de extracción interceptiva para pacientes con segundos premolares mandibulares faltantes congénitamente, ya que sólo se observaron diferencias mínimas y clínicamente irrelevantes en comparación con la extracción convencional. Además, la hemisección se asocia con mayores costos y un mayor riesgo de complicaciones».
La visión ambivalente (Cobourne) es que las múltiples intervenciones quirúrgicas con anestesia local, el aumento de los problemas posoperatorios, el aumento del costo general y la falta de ventajas clínicas claras identificadas en este ECA de buena calidad confirman que esta intervención generalmente no vale la pena. Yo diría que estos casos se pueden manejar más fácilmente con la extracción de los segundos molares primarios retenidos en la dentición permanente temprana como parte de un plan de tratamiento integral que implique movimiento controlado con aparatos fijos. Menos intervención, menos visitas y menos imprevisibilidad, pero Jörg es un ortodoncista muy atento y ha hecho algunos comentarios interesantes que realmente no había considerado.
Los comentarios de Jörge Glockengiesser
Los más comprometidos (fundador de campana) Este punto de vista argumentaría que un ensayo de boca dividida que investigue la agenesia bilateral de los segundos premolares mandibulares parecería, a primera vista, ser una metodología razonable para investigar el cierre de espacios en respuesta a la hemisección.
Sin embargo, si bien esto podría ser cierto para los segundos premolares mandibulares ausentes bilateralmente, la hemisección es en realidad mucho más útil para aquellos casos (mucho más comunes) que demuestran agenesia unilateral de los segundos premolares mandibulares.
En casos unilaterales, a menudo hay que preservar la simetría del arco mandibular y tener cuidado de que la línea media no se desplace hacia el lado de la agenesia. De hecho, la función de la raíz mesial del molar temporal hemisectado es crucial para la preservación de la simetría del arco. Sirve como sujetalibros y mantiene así los incisivos en su lugar, evitando un desplazamiento de la línea media. Los pacientes con segundos premolares mandibulares ausentes bilateralmente a menudo tienen necesidades de anclaje muy diferentes en asociación con la dentición anterior en comparación con los casos con agenesia unilateral.
Además, el tratamiento para el cierre de espacios es mucho más desafiante en casos unilaterales. Esto se ilustra con un caso adjunto.
La paciente era una niña de 15 años con agenesia LR5. Con la hemisección del LRE, el LR6 pudo desplazarse mesialmente. La cantidad de cierre de espacio necesario está indicada por la línea roja. Después de 10 meses, la mitad del espacio inferior del LRE se había cerrado, ¡sin hacer nada más que hemisección! Lo más probable es que la velocidad de esta deriva mesial y el grado de inclinación hubieran sido exactamente los mismos sin la hemisección; una simple extracción habría producido los mismos efectos en el LR6. PERO, Imaginemos las consecuencias si se hubiera realizado este tratamiento. Los incisivos inferiores se habrían desplazado hacia la derecha. Un movimiento no deseado que puede resultar muy difícil de corregir. Con la hemisección se evitó este efecto. Puede ver que la irregularidad de los incisivos no cambió en absoluto durante este período de 10 meses. Esto muestra de manera bastante impresionante la función de “sujetador de libros” del segmento mesial hemisectado. Al final, el espacio se redujo solo, a la mitad.
¿Otros comentarios?
También sentimos que John McDonald hizo un comentario útil en la conversación anterior en el blog de Kevin. Citamos «la decisión de extraer el fragmento mesial cuando había 2 mm de espacio entre el molar y el fragmento mesial fue sorprendente. Esto no es algo de lo que había oído hablar y me pregunto por qué se eligió este enfoque. En mis casos, dejo que el molar se desplace hasta el fragmento mesial e incluso corte más del fragmento mesial para permitir una deriva mesial continua. No me extraen el fragmento mesial hasta que esté listo para completar el cierre del espacio con aparatos ortopédicos completos. De hecho, en este estudio, el tiempo entre la extracción de el fragmento mesial y distal fue de 10 +/-4 meses, mientras que el tiempo entre T1 y T2 fue de 4 años o más. Eso significa que durante 3 de los 4 años del período medido, ambos lados fueron esencialmente iguales, es decir, la extracción del diente. No es sorprendente que los resultados no hayan mostrado diferencias durante ese período de tiempo. No estoy seguro de que este estudio cierre la puerta a la viabilidad del procedimiento de sección Hemi.
¿Posible resumen de experiencia clínica e investigación de alto nivel?
- La hemisección no es útil en casos de agenesia bilateral en pacientes de alrededor de 11 años;
- La hemisección puede ser una herramienta muy sencilla y eficaz en casos de agenesia unilateral de segundos premolares, donde se desea tratar al paciente con cierre de espacios unilateral.
- No olvide la función de “sujetalibros” de la parte mesial del molar hemiseccionado. Mantiene la simetría del arco y asegura la erupción vertical del primer premolar en casos unilaterales.
- La hemisección en casos unilaterales puede ser una herramienta súper sencilla y eficaz.
Respuesta de Julia Naoumova y aclaración sobre el diseño del estudio y la relevancia clínica
Gracias por los valiosos comentarios y el interés en nuestro estudio. Apreciamos la oportunidad de aclarar algunos aspectos importantes del diseño y la justificación de nuestras elecciones.
Aunque los casos bilaterales son menos comunes en la práctica clínica, se eligieron deliberadamente para permitir un diseño de boca dividida. Este enfoque reduce la influencia de la variabilidad interindividual y fortalece la validez interna de nuestras comparaciones. En cuanto a la edad del paciente, la media fue de 10 años, no de 11. Como se mencionó en la introducción, la aplasia generalmente se diagnostica alrededor de los 9 años. Por lo tanto, la extracción entre los 10 y 11 años se alinea bien con el momento clínico actual y no representa una intervención retrasada. También se evaluó el desarrollo radicular de los segundos molares, y la mayoría de los pacientes mostraron etapas de desarrollo similares. Es importante destacar que el desarrollo de las raíces no resultó ser un factor predictivo para el cierre de espacios en nuestros resultados.
En cuanto a los criterios de espacio para la extracción de la raíz mesial, utilizamos un umbral de 2 mm o menos para guiar el momento de las extracciones. Dado que los pacientes eran llamados a intervalos regulares, este umbral ayudó a estandarizar el momento de la extracción. Si bien se podría considerar esperar a que se produzca un cierre espontáneo total, identificar con precisión ese punto en todos los pacientes es un desafío. Como ocurre con todos los diseños de estudios, se deben tomar decisiones prácticas para garantizar la coherencia y al mismo tiempo mantener la relevancia clínica.
Somos conscientes de que extraer un segundo molar temporal y seguir con tratamiento con aparatología fija es una opción. Sin embargo, el propósito de este estudio fue investigar los resultados de la extracción sin intervención adicional. Comprender lo que sucede en estos casos sin tratamiento adicional es muy relevante para evaluar la efectividad de los enfoques interceptivos. También creemos que los cambios menores en la línea media en el arco inferior son de menos importancia para los pacientes, ya que los estudios han demostrado que incluso unos pocos milímetros de desviación en el arco superior a menudo pasan desapercibidos tanto para los legos como para los ortodoncistas.
También queremos abordar la teoría de que la raíz mesial del segundo molar primario podría actuar como un “sujetalibros” y así prevenir el movimiento distal de los dientes ubicados más anteriormente. Esto es difícil de comprender a menos que el diente esté anquilosado. En condiciones normales, la raíz mesial es tan móvil como otras raíces cuando se la somete a fuerza. Es poco probable que por sí solo impida el movimiento de incisivos, caninos y molares, especialmente porque rara vez se observa movimiento distal espontáneo en estas regiones. Aunque la experiencia clínica juega un papel importante en la toma de decisiones, es esencial que nuestras recomendaciones se basen en evidencia que se extienda más allá de los resultados individuales y las series de casos. Aquí es donde los ensayos controlados aleatorios (ECA) adquieren valor. Nos permiten probar supuestos clínicos y establecer si un procedimiento determinado es generalizable y ampliamente aplicable. La hemisección implica mayor coste, más visitas y mayor malestar para el paciente. Si vamos a recomendar un método de este tipo, debemos asegurarnos de que esté respaldado por pruebas sólidas y bien fundadas. Un ECA bien diseñado que incluya casos de agenesia unilateral podría ofrecer esa claridad. Hasta entonces, la extracción simple sigue siendo un enfoque más eficiente y basado en evidencia.
¿Comentarios finales de Kevin O’Brien?
Esta discusión ilustra efectivamente el dilema práctico donde la evidencia de la investigación no siempre se alinea con la experiencia clínica de algunos. Hay muchos ejemplos de esto en ortodoncia, por lo que necesitamos ECA cuidadosamente considerados como el que se analiza aquí. Sin embargo, ningún ECA es perfecto y una de las principales dificultades de la medicina basada en la evidencia es que puede resultar difícil para los médicos experimentados aceptar los hallazgos de la investigación si entran en conflicto con su propia experiencia clínica.
Es por eso que nunca debemos olvidar que la ortodoncia basada en evidencia se basa en el equilibrio entre la experiencia clínica, la investigación de alta calidad y las preferencias del paciente.
Cuando consideré los hallazgos de este ensayo, inicialmente me preocupó que solo fuera relevante para la agenesia bilateral. Sin embargo, sus hallazgos me parecieron muy útiles ya que plantearon preguntas sobre la gestión unilateral. También fue interesante observar que los pacientes experimentaron más dificultades con el abordaje de hemisección. Además, existe incertidumbre acerca de si la pérdida unilateral del segundo molar primario siempre causará un desplazamiento de la línea media. Es importante destacar que, a pesar de estas incertidumbres y los resultados de este estudio, me inclinaría a seguir sus conclusiones y considerar la extracción, con la esperanza de que cualquier desplazamiento de la línea media sea menor y corregible con un tratamiento definitivo con aparatos fijos.
Se lo explicaría a mis pacientes y les dejaría tomar la decisión. En este sentido, este estudio es muy valioso.
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.