Una breve guía para el tratamiento con aparatos funcionales removibles
Una breve guía para el tratamiento con aparatos funcionales removibles.
Últimas semanas destino sobre aparatos funcionales removibles y los resultados de una revisión sistemática reciente atrajeron mucho interés y fueron consultados casi 1000 veces al día. También recibí más comentarios que cualquier otra publicación. Vale la pena leerlos. Como resultado, he decidido posponer mi próxima publicación sobre la evidencia detrás de Acceledent y continuar con el tema de los aparatos funcionales.
En vista del interés que se ha mostrado en esta área clínica, creo que este es un buen momento para considerar un enfoque basado en evidencia para el tratamiento de Clase II. mi colega y amigo Profesor Jonathan Sandler ha trabajado conmigo en este post. Dividiremos esto en varias áreas y problemas principales.
Tratamiento temprano
Como todos sabemos, este tipo de tratamiento ha sido investigado ampliamente y se han publicado varios ensayos y revisiones sistemáticas. He discutido esto en publicaciones de blog anteriores sobre los resultados de revisiones sistemáticas y la incidencia de traumatismo incisal. También he discutido que la prestación de atención debe basarse en una combinación de evidencia y conocimiento clínico en este correo.
Creemos que la evidencia de la investigación es muy clara en la mayoría de los resultados del tratamiento. En resumen, un tratamiento temprano, además de un ciclo posterior de tratamiento de ortodoncia, en comparación con un solo ciclo de tratamiento en la adolescencia, no influye más favorablemente sobre: el patrón esquelético, el resultado oclusal final o la necesidad de extracciones.
Sin embargo, el tratamiento temprano conduce a un aumento transitorio de la autoestima y también hay pruebas débiles de que reduce la incidencia de traumatismo incisal. Una decisión que debemos tomar es si la autoestima del niño necesita un refuerzo en esta etapa o si, teniendo en cuenta el inconveniente de realizar dos tratamientos en términos de coste para el paciente, los padres o el Estado, sería mejor esperar hasta que el tratamiento definitivo pueda realizarse en una fase en una etapa posterior.
Cuando consideramos el riesgo de trauma, debemos evaluar si el niño está en riesgo debido a sus actividades generales.
Como resultado, creemos que el tratamiento temprano no debe prescribirse de forma rutinaria para pacientes con resaltes grandes, pero puede considerarse si uno de nuestros pacientes está sufriendo daños debido a las burlas excesivas en la escuela o tiene un resalte (o estilo de vida) suficientemente grande que creemos que los pone en riesgo grave de sufrir un traumatismo significativo.
Pacientes en dentición transicional tardía o permanente temprana con resaltes moderados (6-10 mm) a menudo con una discrepancia esquelética moderada.
Sentimos que, nuevamente, esta decisión es clara y tenemos un alto nivel de certeza. Tenderíamos a tratar a este grupo con un Twin Block. Por las siguientes certezas que se derivan de nuestro estudio sobre la efectividad de Bloques gemelos frente a Herbst.
- Hay una rápida corrección del resalte en la mayoría de los pacientes.
- La cooperación es razonable, con una tasa de incumplimiento del 30% en el Reino Unido.
- Son mucho menos costosos que los electrodomésticos Herbst.
- Son mucho más fáciles de gestionar cuando surgen problemas.
- La transición del Twin Block al fijo es sencilla.
Sabemos que este aparato reducirá el resalte, principalmente al inclinar los dientes, pero no cambiará el patrón esquelético en un grado clínicamente significativo (aunque, ocasionalmente, «tenemos suerte» y vemos pacientes con un crecimiento mandibular muy favorable). Es importante destacar que no podemos predecir qué pacientes van a crecer bien y aquellos cuyos dientes simplemente se inclinarán.
Creemos que es importante informar a los pacientes que la evidencia muestra que su esqueleto facial no va a cambiar significativamente pero que ciertamente corregiremos su apariencia si cooperan con el tratamiento.
Pacientes con resalte severo y discrepancia esquelética.
Aquí es donde tenemos más incertidumbre, y así se refleja en los comentarios que se hicieron en el post anterior. Ahora nos enfrentamos a un auténtico dilema.
¿Nosotros…?
- Trátelos ahora con el objetivo principal de reducir el resalte y la sobremordida con una combinación de movimiento de los incisivos superiores e inferiores y acepte que esto dejará al niño con una discrepancia esquelética (camuflada).
- Evite tratar ahora y espere hasta que el paciente haya dejado de crecer y luego proporcione un tratamiento ortognático definitivo para corregir completamente el resalte y la sobremordida, así como la discrepancia esquelética.
Si consideramos estas opciones:.
La ventaja de la opción 1 es que corregiremos el problema de overjet, overbite y en ocasiones el transversal (Figura siguiente). Esta mejora en la apariencia dental, así como en los tejidos blandos asociados, durante los años de formación de la adolescencia, puede tener beneficios en la autoestima (aunque faltan pruebas de investigación). Podríamos argumentar que este es un momento crítico en la vida de un niño cuando aprende la mayoría de sus habilidades interpersonales. Con la posibilidad de mejorar su apariencia, tal vez estén felices de aceptar que su discrepancia esquelética todavía está presente, aunque de una forma mucho menos perceptible.
La desventaja es que, si bien podemos intentar corregir el resalte, el paciente aún puede no estar satisfecho con su apariencia facial final y puede solicitar una cirugía ortognática más adelante. Esto significará deshacer la compensación dento-alveolar que logramos en nuestro tratamiento anterior, lo que podría agregar 6 meses adicionales a la fase de tratamiento con aparatos fijos. Además, en casos severos donde se intenta camuflar podemos correr el riesgo de una proinclinación excesiva de los incisivos inferiores y comprometer la salud gingival.
La ventaja de la opción 2 (cirugía) es que podemos corregir tanto la discrepancia dental como la esquelética en un solo curso de tratamiento. En teoría, debería haber menos incertidumbre con este enfoque.
La desventaja es que dejaremos a estos adolescentes impresionables durante sus años de formación con una maloclusión sustancial.
¿Cuál es nuestra solución?
Creemos que la solución a nuestro dilema pasa por explicar todas estas incertidumbres al paciente y a sus padres. Esto significa que serán conscientes de todos los riesgos y beneficios de cada enfoque de tratamiento. Luego podrán desempeñar un papel muy activo para tomar la importante decisión de cómo proceder.
Otras áreas de incertidumbre.
Si bien creemos que hemos esbozado enfoques sensatos para estos problemas clínicos, todavía existen algunas otras incertidumbres. Una de ellas es si el uso de aparatos fijos y alguna forma de mecánica de Clase II, ya sea un corrector fijo de Clase 2 o un arnés y elásticos de Clase 2, dará como resultado un resultado similar al de un curso de terapia con aparatos funcionales. Como algunas personas sostienen, el tratamiento con aparatos funcionales es simplemente un método de aplicación de tracción de Clase II. Nuestra sensación es que no lo sabemos con certeza y, por tanto, puede ser útil realizar un ensayo en este ámbito.
Tal como están las cosas, preferiríamos usar Twin Blocks en la mayoría de los pacientes con resaltes grandes, que se presentan en la adolescencia temprana, principalmente porque confiamos en que podemos lograr el resultado deseado con un aparato funcional siempre que el paciente coopere con el tratamiento.
Resumen
En resumen, creemos que la evidencia para el tratamiento de la maloclusión de Clase II está disponible y puede interpretarse fácilmente. Esta es una mezcla del «arte y la ciencia» del cuidado de la ortodoncia. Sin embargo, es importante recordar que a pesar de poder mejorar significativamente la apariencia, ¡simplemente no podemos hacer crecer las mandíbulas!