Un resumen simple de la necesidad de Extracciones de Ortodoncia.

Extracciones de Ortodoncia: un resumen sencillo

Este es Billy Biley, un personaje de dibujos animados que dibujó mi hijo cuando tenía siete años. Puede que esta imagen tenga un significado más profundo, pero ahora refleja mi pánico desde que abrí la caja de Pandora de las extracciones de ortodoncia.

En mis tres publicaciones anteriores, describí proyectos de investigación que evaluaron los efectos de las extracciones de ortodoncia en los perfiles de los tejidos blandos y la apnea obstructiva del sueño. Estos estudios han utilizado varios métodos de investigación, por ejemplo, análisis retrospectivo, evaluación de “grandes datos” y un revisión sistemática. Todos han llegado a la conclusión de que las extracciones no tuvieron un efecto «dañino». ¿Pero qué pienso realmente?

Odontología basada en la evidencia

Siempre que tomamos una decisión clínica siempre hay incertidumbre y el papel de la investigación es ayudar a reducir la incertidumbre (ver esta publicación). Por lo tanto, cuanto mayor sea el nivel de evidencia, menor será la incertidumbre clínica.

Los lectores habituales estarán familiarizados con la pirámide de evidencia y cuando la aplicamos a los estudios que se han realizado, el nivel de evidencia puede considerarse no alto. Pero, ¿significa esto que no podemos practicar una atención basada en la evidencia cuando nos enfrentamos a la decisión de extraer o no?

Si sólo miráramos la evidencia de la investigación, este sería el caso. Afortunadamente, la atención basada en evidencia no se basa únicamente en la investigación, sino que también se basa en una combinación de evidencia, experiencia clínica y preferencia del paciente.

Entonces ¿cómo decido?

El punto más importante que me gustaría resaltar es que no me gusta recomendar extracciones de ortodoncia, son traumáticas para el paciente y mi mecánica es más difícil. Tomo esta decisión utilizando el proceso de atención basado en evidencia que describí. En primer lugar, tengo claro que muchas veces no es necesario extraer los dientes cuando no hay apiñamiento. Además, si se aumenta un resalte, no extraeré para retraer los incisivos superiores. Usaré un aparato funcional que retraería los incisivos superiores y prolinearía los inferiores (¡quizás creando otro problema!).

Si hay un apiñamiento severo, es más probable que extraiga, ya que en mi experiencia clínica esta es la única manera de hacer espacio. Notarás que no desarrollaré los arcos con brackets especiales, aparatos removibles notables o aparatos miofuncionales. Esto se debe a que existe evidencia mínima de que sean efectivos. También sé que no puedo mover los molares superiores más de un promedio de 2 mm en sentido distal. Como resultado, creo que el único área controvertida en la decisión de extracción es cuando hay una aglomeración moderada. También es importante considerar que la decisión de extraer no debe considerarse de forma aislada. No puedo evitar sentir que la “retracción excesiva” de los incisivos superiores no es el resultado de la decisión de extraer, sino que está influenciada principalmente por la elección de la mecánica del tratamiento. Por lo tanto, confío en que es poco probable que el perfil se vea indebidamente influenciado, para pacientes esqueléticos de Clase I, si extraigo y uso la mecánica correcta.

También sé que la recaída es impredecible y no puedo garantizar a mis pacientes que su tratamiento no recaerá.

Finalmente, creo que ahora soy un ortodoncista competente y puedo tratar igualmente bien la extracción o la no extracción.

Como resultado de este proceso, quien tiene la última palabra es mi paciente. Simplemente presento los puntos anteriores y los dejo decidir. No sorprende que la mayoría de ellos no quieran extracciones de ortodoncia, por lo que tiendo a tratar casos de apiñamiento más moderado sin extracciones. De las conversaciones con colegas esto parece reflejar la práctica de ortodoncia contemporánea.

¿Por qué la nueva polémica?

Los ortodoncistas llevan muchos años debatiendo la necesidad de realizar extracciones. De vez en cuando creemos tener una respuesta. Pero de vez en cuando las llamas se avivan y empezamos a discutir de nuevo. Esto parece estar sucediendo actualmente y me gustaría dar mi opinión personal sobre las razones.

No puedo evitar pensar que son responsables las personas que promueven “nuevas” técnicas y filosofías de ortodoncia a los médicos generales en cursos cortos, con el objetivo de que utilicen sus aparatos. Esto se debe a que tampoco es posible tratar la mecánica del tratamiento de extracción en un ciclo de 2 días. Como resultado, quienes promueven los nuevos desarrollos promueven una filosofía de no extracción basada en la premisa del desarrollo arco (expansión).

También pintan una imagen de ortodoncistas anticuados, desconectados y proteccionistas y la rueda de no extracción/extracción sigue girando…

También me he encontrado con publicidad en el Reino Unido que sugiere que un niño puede recibir tratamiento de ortodoncia, sin costo alguno en el Servicio Nacional de Salud, y que tendrá que hacerse extracciones. Pero si quisieran que sus arcos fueran “desarrollados” con brackets especiales o aparatos removibles, entonces este tratamiento podría proporcionarse, pero sólo con financiación privada. Entonces, este es un problema serio.

En la sección de comentarios de mi última publicación, la gente señaló que los estudios sobre extracción/no extracción no miden las vías respiratorias ni utilizan mediciones 3D. Yo esperaría que si estos estudios se repiten se pudieran hacer de forma prospectiva y esto daría a los investigadores la oportunidad de utilizar técnicas contemporáneas, pero también existe el peligro de buscar algo que no sea un problema. Además, es fácil criticar estudios que se han realizado hace muchos años. Es importante destacar que todavía tengo que ver pruebas de la eficacia de la terapia miofuncional, el ejercicio respiratorio y la influencia del volumen de las vías respiratorias. Es posible que me lo haya perdido, así que si está leyendo esto y conoce algún trabajo en esta área, ¿puede darme las referencias y continuaré la discusión?

Finalmente, me gustaría señalar que algunos lectores pueden pensar que mi interpretación es demasiado simple y espero que haya algunos comentarios sobre esta publicación. Pero recuerde, si va a hacer afirmaciones sobre ciertos tratamientos, filosofías y milagros, ¿podría proporcionar alguna prueba?