Un interesante debate sobre la ortodoncia de las vías respiratorias.
Una de las áreas más controvertidas de la ortodoncia es el papel del ortodoncista en el tratamiento de los problemas de las vías respiratorias infantiles. Actualmente, existen opiniones diversas entre quienes promueven la ortodoncia “centrada en las vías respiratorias” y quienes adoptan una enfoque más basado en evidencia para este problema.
En la actualidad, esto no parece tener solución, ya que faltan investigaciones de buena calidad. He publicado sobre esto muchas veces antes y a veces me pregunto si soy una voz solitaria en el desierto, desafiando a los ortodoncistas de las vías respiratorias. Como resultado, me interesó mucho ver esta discusión de podcast en línea que tuvo lugar hace unos días.
Kyle Fagala, que dirige el Grupo de Facebook de Ortodoncista Digitalp organizó el podcast. He escuchado atentamente la discusión e intentaré exponer mi perspectiva.
El podcast
En primer lugar, me gustaría reconocer el esfuerzo que puso el Dr. Fagala para producir esto. Creo que dio un paso audaz al invitar a varios defensores de la ortodoncia de las vías respiratorias a discutir esto con otros que han estado abogando por que el enfoque se base más en evidencia. También me gustaría señalar que hizo un muy buen trabajo como moderador en circunstancias difíciles. Si quieres ver el podcast, es aquí en youtube.
el panel
Invitó a varios ortodoncistas a participar en el debate.
Ellos eran:
- Sanj Kandasamy. Es profesor clínico asociado en la Universidad de Australia Occidental y ejerce en la práctica privada. Ha escrito dos excelentes artículos en la AJO sobre ortodoncia de las vías respiratorias (añadir enlace)
- ryan chico baterista ejerce la ortodoncia en Pensilvania, EE. UU.
- jeremy manuel quien ejerce en Las Vegas, Estados Unidos.
- Audrey Yoon, Profesor clínico en la Universidad de Stanford y en la práctica privada.
El podcast está disponible en Página de Facebook del Ortodoncista Digital y sigue YouTube.
El podcast tuvo una duración de 1 hora y 40 minutos. Me resulta bastante difícil resumir todo, ya que se abordaron muchas cuestiones complejas. Como resultado, resumiré los puntos más importantes y daré mi impresión general.
¿Qué significa la ortodoncia de las vías respiratorias?
Esta fue la primera pregunta, en realidad solo para romper el hielo. Audrey Yoon sentía que la ortodoncia de las vías respiratorias no era una especialidad; era más una filosofía de planificación del tratamiento. Señaló que la planificación rutinaria no debería limitarse a la alineación de los dientes y que también deberíamos evaluar el potencial de crecimiento, etc. (pensé que todos los ortodoncistas hacían esto).
Sanj Kandasamy fue un poco más directo y consideró que se había convertido en un punto de venta, utilizado para el marketing por ortodoncistas y dentistas. Ryan Tamburrino consideró que un término mejor a considerar era «un ortodoncista involucrado en la medicina dental del sueño».
Libro blanco de la AAO
Luego pasamos a discutir el Libro blanco de la AAO sobre ortodoncia y trastornos respiratorios del sueño. La discusión se volvió un poco confusa porque Audrey Yoon parecía más preocupada por la presencia de un abogado en la lista de autores del artículo que por el contenido. Sanj Kandasamy consideró que la situación actual era similar a la de la gnatología y el debate sobre los TMD en la década de 1980, y que esta vez la AAO estaba tomando la delantera en la controversia sobre las vías respiratorias. Audrey Yoon consideró que el documento servía como herramienta de gestión de riesgos y fue escrito en respuesta a la controversia actual. Ryan Tamburrino consideró que éste era un muy buen punto de partida intermedio para el debate.
La desconexión entre la investigación médica y la ortodoncia en las vías respiratorias.
Esta fue una discusión larga y compleja. No analizaré sus respuestas individuales, pero tomé nota de estos puntos principales.
Un tema general fue que los problemas de las vías respiratorias son multifactoriales, por lo que es posible que la investigación no necesariamente nos dé una respuesta. Es por esto que actualmente no existe ninguna investigación de alto nivel en esta área.
Luego, los defensores de las vías respiratorias encabezaron una discusión sobre las medidas de resultado. Sugirieron que el IAH puede no ser una medida de resultado adecuada. La CBCT tampoco fue un diagnóstico de problemas de sueño. También citaron tres artículos elaborados en la Universidad de Stanford en apoyo de su filosofía. Los he examinado de cerca y tienen fallas porque son estudios de cohortes de expansión y no incluyeron un grupo de control. Como resultado, cualquier cambio observado habrá incluido un crecimiento facial normal.
A partir de ese momento, el nivel de evidencia en la discusión comenzó a descender a nuevos mínimos.
Es importante destacar que la mayor parte de la discusión que utilizan para promover la ortodoncia de las vías respiratorias parece estar basada en evidencia de baja calidad. También pensé que esta discusión era muy similar a otras que he tenido durante los últimos 40 años con ortodoncistas “marginales”, quienes simplemente enumeran una gran cantidad de artículos o afirman que hay mucha investigación, pero no necesariamente se refieren a los artículos o incluso consideran que no son estudios de alto nivel. No estoy seguro de si se trata de una táctica para simplemente enterrar a la gente en un “ruido blanco de tonterías” o de un simple malentendido por su parte sobre lo que constituye una investigación.
La única voz de la razón en esta parte de la discusión fue el Dr. Sanj Kandasamy, que conocía bien la literatura actual.
¿La expansión mejora las vías respiratorias?
Esta fue otra larga área de discusión. El Dr. Kandasamy afirmó que la expansión afecta las vías respiratorias nasales, con una variación significativa. No obstante, debemos recordar que la amigdalectomía es el tratamiento de primera línea.
Esto luego llevó a una discusión sobre cuándo expandirse. El Dr. Manuele y el Dr. Yoon sintieron que deberíamos identificar la necesidad de expansión dentro del objetivo general de lograr una relación ideal entre la mandíbula superior e inferior. Citaron evidencia de estudios de restos óseos de hace 500 años, sugiriendo que deberíamos tratar a nuestros pacientes de acuerdo con las normas de esa época. Éste fue el argumento esgrimido por los ahora desacreditados defensores de los ortotrópicos.
Esto llevó a la propuesta de que deberíamos considerar expandir el maxilar entre 3 y 5 mm, incluso si no hay mordida cruzada.
También sugirieron que deberíamos comenzar este tratamiento ahora para prevenir problemas dentro de 40 años. Recomendaron que coloquemos los dientes inferiores en posición vertical sobre el hueso basal para la salud periodontal y de las vías respiratorias. No me había encontrado con este concepto antes.
Tampoco se me pasó por alto que el estándar propuesto para el tratamiento de ortodoncia es la CBCT para que cada paciente detecte discrepancias transversales que otros métodos no pueden detectar.
En resumen, esta sección del podcast se convirtió en un muro de ruido blanco confuso, carente de investigación de calidad. Más bien, parecía basarse en información de estudios y experiencia clínica de baja calidad.
Fue interesante ver que los Dres. Kandasamy y Tamburino dijeron que en su práctica expanden el maxilar, pero no con la expectativa de mejorar el sueño y la respiración. Me pregunto si esta es la práctica de ortodoncia actual de quienes no promueven la ortodoncia de las vías respiratorias.
Cubrieron varias otras áreas, incluido el papel de las extracciones en la afectación de las vías respiratorias. La respuesta general aquí fue no. Si era necesario liberar el frenillo. La sensación general aquí fue que esto debería hacerse siguiendo el consejo de un terapeuta miofuncional.
Conclusiones finales
Las conclusiones finales fueron:
1. Las residencias de ortodoncia no enseñan ortodoncia de vía aérea.
2. No deberíamos realizar tratamientos por interés propio, sino en beneficio de nuestros pacientes.
3. Los ortodoncistas de las vías respiratorias parecen mirar a los pacientes de una manera diferente a los demás ortodoncistas.
Mi cita favorita aquí fue cuando el Dr. Kandasamy preguntó “ing
mi opinion general
Escuché este podcast con la mente abierta. Sin embargo, no pude evitar verlo a través del lente de alguien que cree en la ortodoncia basada en evidencia. Mi impresión general fue que se trataba de un debate entre quienes buscan practicar una atención basada en la evidencia y quienes quieren basar su tratamiento en la opinión clínica y en investigaciones de baja calidad.
También es interesante que los defensores de la ortodoncia de las vías respiratorias, que promueven tratamientos no basados en evidencia, se refirieran a sí mismos como «nosotros» al describir su tratamiento. Esto sugiere que son un club especial, único en sus pensamientos y acciones. Hemos visto esto anteriormente con ortodoncistas gnatológicos, médicos Damon y ortodoncistas funcionales. Estos son nombres especiales que los hacen parecer diferentes a otros ortodoncistas. En realidad, no hay diferencia más allá de la forma en que comercializan sus tratamientos entre ortodoncistas crédulos y pacientes vulnerables.
En muchos sentidos, fue decepcionante que esto fuera una repetición de las discusiones que he tenido durante los últimos 40 años. Estos han involucrado debates similares con quienes promueven el tratamiento de ortodoncia para los trastornos de la ATM, los aparatos funcionales, las mandíbulas en crecimiento, la vibración ortodóncica y los ortotrópicos. En esas discusiones, siempre me pareció que aquellos que se consideraban marginales simplemente producían un muro de ruido, referencias mal citadas, opiniones clínicas y afirmaciones falsas. Simplemente “damos vueltas y vueltas” pidiendo pruebas que no aparecen. Como resultado, me entristeció bastante que esta “rueda siga girando”.
En mi opinión, no hay ninguna razón por la que alguien no pueda realizar un ensayo aleatorio en esta área. La gente puede pensar que esto es demasiado complejo y que no estaría financiado. Estoy totalmente en desacuerdo. En mi último puesto, fui director de una unidad de ensayos clínicos muy grande en el norte de Inglaterra, donde realizamos 70 estudios sobre problemas médicos y quirúrgicos, incluido el cáncer. Puedo asegurarles que estos fueron estudios mucho más complejos de lo necesario para ayudar a responder nuestras preguntas sobre las vías respiratorias. Además, los problemas de las vías respiratorias son un problema sanitario importante. Esto ayuda a conseguir financiación, ya que no sólo nos ocupamos de los dientes. Si no estuviera jubilado, estaría realizando estos estudios.
Hasta que este trabajo esté terminado, supongo que tendremos que seguir jugando al «golpe al topo» con los «ortodoncistas marginales».
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.