Tratamiento de ortodoncia basado en evidencia: ninguna buena acción queda impune. Parte 2: Déjalos comer pastel
Déjalos comer pastel
Esta es la segunda parte de nuestra conferencia conjunta en la reciente Conferencia Británica de Ortodoncia. Lysle Johnston ha basado este post en su presentación. Se trataba del valor de las alternativas al ensayo controlado aleatorio de ortodoncia. Es la primera publicación invitada en mi blog.
En la sociedad de Boston, se dice que los Lowell sólo hablan con los Cabot y los Cabot hablan sólo con Dios. Desde mi punto de vista, este es un espíritu elitista compartido por la gente de los RCT, que parecen hablar sólo entre sí y sobre sus RCT. Si las masas quieren pruebas, ¡que esperen un ECA! (Que coman brioche). Como alguien que ha trabajado duro durante más de 50 años en los viñedos de la investigación en ortodoncia, me siento un tanto insultado al descubrir que mi investigación generalmente se considera demasiado baja en la pirámide de la verdad para ser considerada o incluso discutida.
No malinterpretes este lamento: estoy de acuerdo en que las revisiones sistemáticas están en la cima; sin embargo, a mi modo de ver, hay un problema en la aplicación ortodóncica del ECA. Las opciones de tratamiento de ortodoncia no son sólo pastillas de diferentes colores. Para aleatorizar los tratamientos, no sólo tiene que haber un verdadero equilibrio, sino que también, y quizás lo más problemático, los investigadores deben intentar obtener una preferencia de cada participante plenamente informado. ¿Parece realista el siguiente escenario?
«Sra. Jones, creemos que usted puede ser tratada igualmente bien con ortodoncia para adultos o con cirugía. Estamos realmente inseguros y nos gustaría que participara en un estudio diseñado para comparar las dos opciones. Lanzamos una moneda y surgió la cirugía. Firme aquí».
Las opciones de tratamiento de ortodoncia ante las cuales un sujeto podría razonablemente ser indiferente son limitadas y pueden tener un interés mínimo para el tema de la práctica de ortodoncia basada en evidencia. Este problema envía muchas de nuestras preguntas más difíciles al basurero de lo que no tiene respuesta. La actitud de “ECA o nada” tiene el efecto secundario no deseado (o ignorado) de otorgar licencia para cualquier tratamiento, sin importar cuán lunático sea, hasta que se llegue a un acuerdo que nunca se ejecutará. RCT se registra. El León Cobarde se volvió valiente cuando le dieron una medalla; aparentemente, el investigador en ortodoncia se vuelve verdaderamente “médico” cuando ha realizado un ECA. Por desgracia, los conocedores pueden ser buenos para discernir la mota en los ojos de un investigador menor, pero bastante dispuestos a ignorar el registro en los suyos propios (Mateo 7:3). ¿Efecto Hawthorne? ¿Mirar datos? ¿Falta de cegamiento? ¿No hay datos a largo plazo? Lamentablemente, es probable que tanto la pregunta como los investigadores estén muertos cuando llegue el momento de observar el porcentaje sorprendentemente pequeño de sujetos que podrían estar dispuestos a regresar en busca de registros. (En mi experiencia con retiradas del mercado, la tasa de cooperación es aproximadamente 1 de cada 10). Lo importante parece ser el apretón de manos secreto.
Mi mensaje es que existen estrategias menores y más oportunas, muchas de las cuales pueden ser bastante buenas para minimizar los diversos sesgos que proliferan sin control en el mercado de ortodoncia actual.
En el sur de Estados Unidos, hay un viejo dicho: «Nunca intentes enseñarle a cantar a un cerdo; te hará perder el tiempo y molestará al cerdo». Mi visita a la Conferencia Británica en Brighton me dejó con la impresión de que las bases pueden no estar molestas, pero claramente tienen un interés limitado en descubrir si los tratamientos populares y vendibles obtienen el sello de aprobación del RCT. Mientras todo funcione y nadie muera, las pruebas pueden no venir al caso.