Tratamiento de ortodoncia basado en evidencia: ninguna buena acción queda impune.
Tratamiento de ortodoncia basado en evidencia: ninguna buena acción queda impune.
En septiembre, el profesor Lysle Johnston y yo hicimos una presentación conjunta en la Conferencia Británica de Ortodoncia centrada en el tratamiento de ortodoncia basado en evidencia. Hemos decidido escribir esto en dos publicaciones de blog. El primero de ellos lo he basado en mi presentación.
Incertidumbre, evidencia y ayudas a la decisión del paciente
La incertidumbre está presente en todos los aspectos de nuestra vida. Esto es particularmente cierto para todas nuestras decisiones clínicas. Nunca podremos estar 100% seguros de nuestro tratamiento. Una forma de reducir la incertidumbre clínica es realizar investigaciones e incorporar esta evidencia en nuestras decisiones. Paradójicamente, las afirmaciones sobre tratamientos, basadas en bajos niveles de evidencia, aumentan la incertidumbre clínica.
Puede que todos estemos familiarizados con la pirámide de la evidencia clínica. Esto clasifica los métodos de investigación que tienen el potencial de reducir la incertidumbre. Pero esta no es toda la historia. Debemos recordar que para practicar una atención basada en la evidencia también debemos considerar la experiencia clínica y la opinión del paciente. Es importante destacar que cuando no hay evidencia, la experiencia clínica es importante. Pero debemos recordar que cuando la evidencia de la investigación es sólida, ésta debe prevalecer sobre el papel de la experiencia clínica. He publicado sobre esto antes.
Se han realizado muchos ensayos sobre tratamientos de ortodoncia y estamos comenzando a establecer una base de evidencia sólida. Lamentablemente, no estoy seguro de que estemos traduciendo esta evidencia a la práctica. También me pregunto si no les estamos explicando esta investigación a nuestros pacientes para que puedan tomar decisiones informadas sobre su atención. Una solución a esto es un concepto relativamente nuevo de ayuda para la toma de decisiones del paciente. Estos son documentos o programas informáticos diseñados para informar a las personas sobre la evidencia. Recientemente, un equipo de Sheffield, Reino Unido ha publicado un estudio muy interesante sobre una ayuda para la toma de decisiones en ortodoncia. Voy a publicar sobre esto en un par de semanas.
He ilustrado este concepto reuniendo rápidamente una ayuda básica para la decisión del paciente desarrollada a partir de la evidencia sobre los brackets autoligables. Esto es sólo una ilustración, pero veo que este enfoque podría resultar muy útil.
¿Podremos alcanzar este nirvana ortodóncico?
En teoría, espero que este sea el comienzo de un nirvana de ortodoncia en el que todos trabajemos juntos para ayudar a nuestros pacientes a tomar decisiones. Pero sí me preocupa que este no sea el caso debido a afirmaciones sin fundamento que se hacen sobre los tipos de tratamiento.
También me parece muy interesante que esta promoción de un tratamiento no probado sea eficaz. De hecho, ¡me pregunto si la promoción es más efectiva que el tratamiento! Como resultado, he investigado un poco más el concepto de incertidumbre. Mi fuente principal han sido dos libros sobre la incertidumbre en la forma en que pensamos (Nowotny y kahneman). En resumen, parece que a los humanos nos cuesta pensar estadísticamente y no nos gusta el azar. Sin embargo, nuestras vidas están llenas de incertidumbre. Finalmente, uno de los principales problemas con la difusión de la investigación es que las incertidumbres se expresan en términos precisos pero cautelosos. Esto se ilustra con estas dos citas. Este primero es mío..
«Cuando se proporciona tratamiento con aparatos funcionales en la adolescencia temprana, parece que puede haber cambios beneficiosos menores en el patrón esquelético; sin embargo, estos probablemente no sean clínicamente significativos».
El segundo lo he cogido de un sitio web sobre tratamiento ortotrópico
«También hay evidencia que sugiere que mejorar la salud y la forma de la cara reduce los problemas en las articulaciones de la mandíbula, la parte superior del cuello y la espalda, los problemas del habla y la mayoría de los problemas otorrinolaringológicos, como la sinusitis, el oído pegajoso y las infecciones del oído medio. Los niños y adultos con rostros sanos y funcionales disfrutan de beneficios para toda la vida, incluidos todos aquellos que vienen con una sonrisa hermosa y segura».
Cuando nos fijamos en estas dos afirmaciones queda claro que la más convincente es la última, ya que es más segura. Sin embargo, en mi opinión, esto no está respaldado por evidencia de investigación.
¿Hay soluciones?
¿Cuál es la solución a este problema? No puedo evitar sentir que es más fácil decirlo que hacerlo. En resumen, necesitamos educar. Esto significa que debemos explicar los resultados de la investigación de una manera más comprensible y no limitar siempre nuestros métodos de difusión a artículos complejos en las revistas. También necesitamos educar a especialistas y dentistas sobre cómo interpretar los resultados de las investigaciones. Finalmente, debemos adoptar los métodos utilizados en las redes sociales para informar a nuestros pacientes sobre la evidencia que sustenta su tratamiento. Estos son desafíos que debemos abordar.
La segunda parte de esta publicación estará a cargo de Lysle Johnston, cuando discutirá el papel del ensayo aleatorio en la investigación en ortodoncia.