¿Sigo creyendo en la ortodoncia basada en evidencia?

¿Sigo creyendo en la ortodoncia basada en evidencia?

De vez en cuando aparece un artículo que me hace detenerme y pensar en cómo practico y qué he enseñado durante los últimos treinta años. La profesora Trisha Greenhalgh y sus colegas publicaron uno de estos artículos en el British Medical Journal hace varias semanas. He seguido su trabajo durante algún tiempo porque adopta un enfoque brillante y cuestionador de la investigación médica. También tiene una cuenta de Twitter realmente interesante. @trishgreenhalgh y ha escrito un gran libro sobre la interpretación de la investigación llamado “cómo leer un periódico”.

Basaron su artículo en el contenido y las discusiones de un simposio en una reevaluación de la medicina basada en la evidencia. Es un documento de acceso abierto, por lo que debería poder acceder a él.

Medicina basada en la evidencia: un movimiento en crisis

T. Greenhalgh et al.

Revista médica británica 2014:348:g3725

doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3725

A lo largo de los años, he pasado una gran cantidad de tiempo realizando ensayos, agonizando por los detalles de la producción de revisiones sistemáticas y hablando sobre ortodoncia basada en evidencia. Realmente he hecho todo lo posible para ayudar a desarrollar mi investigación en ortodoncia a un nivel superior. Como resultado, cuando vi el título de este artículo en Twitter, me preocupé de que todos nuestros esfuerzos hubieran estado mal dirigidos. Sin embargo, cuando leí el periódico, me tranquilicé: íbamos en la dirección correcta. Sin embargo, algunas de las cuestiones que plantearon eran muy relevantes para la ortodoncia basada en evidencia y me gustaría discutirlas en esta publicación.

En primer lugar, no todo el artículo, en particular la sección sobre ensayos patrocinados por la industria, es relevante para la ortodoncia. Esto se debe a que la industria de la ortodoncia no se molesta en realizar pruebas, simplemente lanzan el producto, anuncian el nuevo paradigma y ¡todos lo compramos! (ver esta publicación)

También leí este artículo sabiendo que la medicina está a años luz de la ortodoncia en ensayos, evidencia y pautas y que los autores dedicaron algún tiempo a considerar estas áreas. Sin embargo, otras secciones del artículo son relevantes para el estado actual de la ortodoncia basada en evidencia. Destacaré algunos de ellos y haré sugerencias sobre lo que usted puede hacer para garantizar que logremos el equilibrio adecuado entre la ortodoncia basada en evidencia y las características y valores de nuestros pacientes individuales.

La aplicación de la ortodoncia basada en la evidencia.

Uno de sus argumentos centrales es que “la verdadera MBE tiene como máxima prioridad el cuidado de cada paciente”. Como resultado, debemos sintetizar la evidencia de la investigación que sea relevante para cada paciente individual y explicársela en términos que pueda comprender fácilmente. En otras palabras, no debemos ser tan rígidos como para limitarnos a aplicar los resultados de la revisión sistemática relevante más reciente a su condición. Por ejemplo, tenemos buena evidencia de ensayos y revisiones sistemáticas sobre los métodos más eficaces y el momento óptimo para el tratamiento de un niño con dientes prominentes. Sin embargo, no deberíamos tratar a todos los niños con dientes prominentes simplemente con un aparato funcional. Debemos volver al diagnóstico básico e identificar la etiología del problema. Además, sería un error sugerir un tratamiento para todos estos pacientes con el fin de reducir las posibilidades de traumatismo incisal, sin una discusión con nuestros pacientes sobre el riesgo relativo y números necesarios para tratar.

Otra área de nuestro trabajo que es relevante para esta discusión es el renacimiento de cribado niños a una edad temprana para detectar e interceptar el desarrollo de maloclusión. Si bien estas recomendaciones son loables, actualmente no tenemos pruebas sólidas sobre la eficacia del tratamiento «interceptivo» o incluso sobre cuántos niños necesitamos examinar para interceptar un problema de ortodoncia. Como resultado, necesitamos evaluar la evidencia de este nuevo movimiento.

También debería ser más crítico con las directrices y sus fuentes de evidencia y no necesariamente tomarlas al pie de la letra. Por ejemplo el Real Directrices del Colegio de Cirujanos sobre el manejo de caninos impactados todavía recomienda que debemos extirpar un canino primario para estimular la erupción del canino permanente. Pero también afirma en la misma sección que «se necesitan más ensayos controlados aleatorios bien informados para evaluar la eficacia total de esta intervención clínica». Esto significa que no sabemos si esta intervención es efectiva, entonces ¿por qué la incluimos en una guía?

Capacitación para plantear las preguntas de la investigación.

Los autores del artículo señalan que esto es esencial. Sugiero que todos debemos aprender a interpretar la investigación. No puedo evitar sentir que a todos nos preocupan demasiado los datos presentados en medidas de sólo unos pocos milímetros o grados. En consecuencia, no consideramos el tamaño del efecto y intervalos de confianza. A diferencia de la mayoría de las revistas médicas de alta calidad, no estoy seguro de si alguna de nuestras revistas exige la publicación de intervalos de confianza. Como resultado, tendemos a tomar las cifras al pie de la letra sin una evaluación de las pequeñas “diferencias” que sólo nos excitan a nosotros junto con una evaluación del nivel de incertidumbre. Simplemente no podemos practicar la atención basada en la evidencia si no los tenemos en cuenta.

Curiosamente, también enfatizan que debemos prestar más atención a cada paciente individual y que podemos aprender de las discusiones de casos. Una forma de hacerlo es pedir a los editores de revistas que publiquen debates sobre casos del “mundo real”. ¡Esto evitaría que nos maravillemos de las “colecciones de cosas preciosas” perfectamente tratadas en nuestros diarios que simplemente significan que el operador fue brillante o simplemente tuvo suerte!

Publicación

Creo que todos deberíamos pedir a los editores que eleven el listón y eleven sus estándares. Me pregunto si las revistas todavía están llenas de estudios retrospectivos y tablas cefalométricas que resultan en evidencia confusa de baja calidad que no responde a la pregunta «¿y qué?». Sería un paso importante si pudiéramos persuadir a los editores de las revistas para que solo publicaran ensayos y revisiones sistemáticas de alta calidad en una forma que fuera comprensible tanto para nuestros pacientes como para nosotros. Pero si diéramos este paso, ¿tendríamos muy pocos artículos para leer y algunas revistas menos? ¿Pero sería esto algo malo? Estamos interesados ​​en una parte pequeña, pero importante, del cuerpo humano, pero tenemos muchas revistas que informan sobre estudios de calidad mixta y relevancia dudosa. Esto simplemente aumenta la confusión de la ortodoncia basada en evidencia.

Conseguir que los investigadores sean más ambiciosos e imaginativos

Su punto final fue que se necesita una investigación más imaginativa. Esta fue una gran sección del artículo. Esencialmente, debemos alejarnos de nuestros valores, que significan muy poco para nadie excepto para los ortodoncistas, y acercarnos a resultados que sean relevantes para los pacientes. Por ejemplo, estamos muy abiertos al uso de técnicas de investigación cualitativas que siempre hemos ignorado porque no se pueden entrevistar modelos de yeso ni radiografías. Puedo garantizar que si un joven académico está comenzando su carrera investigadora y se concentra en introducir métodos cualitativos en su investigación, logrará un alto perfil y marcará una diferencia en la atención al paciente muy rápidamente.

Resumen

En resumen, estoy tomando mucho prestado del artículo. Todavía creo firmemente en la ortodoncia basada en la evidencia, pero en esta etapa de nuestro desarrollo (a kilómetros de distancia de la medicina), creo que debemos hacer lo siguiente.

• Interprete cuidadosamente nuestra limitada literatura de alta calidad para evitar tratar a nuestros pacientes como un conjunto de dientes caracterizados por características que ubicamos en categorías y tratamos en consecuencia.
• Aprenda a interpretar la literatura y cuestione continuamente las recomendaciones tanto de los profesores como de los defensores patrocinados por la industria que arrojan «evidencias».
• Alentar a nuestras revistas a elevar su calidad y no simplemente concentrarse en llenar el espacio.
• Esté preparado para pedirles a nuestros investigadores que sean más imaginativos y, sin importar quiénes sean, deberían poder responder la pregunta «¿y qué?» (incluido yo).

Eche un vistazo al documento y únase a cualquier discusión a continuación.