¿Qué sabemos sobre el tratamiento de ortodoncia Clase II? Una nueva revisión sistemática Cochrane

Esta semana en el Blog me acompaña Badri Thiruvenkatachari, quien ha trabajado conmigo durante varios años y fue el autor principal de nuestra Revisión Sistemática Cochrane actualizada, sobre el tratamiento de la maloclusión de Clase II, publicada la semana pasada. A esto se puede acceder en http://goo.gl/puzQR5. Esta es una de las revisiones Cochrane de ortodoncia más grandes y citadas y se publicó por primera vez en 2007. Uno de los requisitos para realizar una revisión Cochrane es comprometerse a actualizar los hallazgos periódicamente. Esto significa que a medida que se dispone de nuevos conocimientos de los estudios, estos se incluyen en las revisiones. En efecto, la revisión es un “documento vivo” y las conclusiones pueden cambiar con el tiempo. Ésta es una de las grandes ventajas de las revisiones Cochrane en comparación con la literatura convencional, más estática. ¡La desventaja es que usted se compromete a actualizar sus reseñas mientras esté trabajando!

Esta actualización nos permitió incluir varios estudios nuevos y evidencia que estuvo disponible. También dio lugar a que varios de los estudios establecidos fueran reevaluados en cuanto a la calidad de la evidencia y a que se hicieran nuevas declaraciones sobre la solidez de la evidencia en la revisión.

Entonces, ¿qué encontramos?

La revisión incluyó 17 estudios con datos derivados de 721 participantes.

• Tres ensayos compararon el tratamiento temprano con aparatos funcionales (2 fases) con el tratamiento proporcionado sólo en la adolescencia (1 fase).
• Dos ensayos compararon el tratamiento temprano con sombrerería con la atención de adolescentes en una fase.
• Seis ensayos compararon diferentes tipos de aparatos funcionales cuando se utilizaron en una fase de tratamiento de adolescentes.
• Finalmente, un ensayo comparó el tratamiento con aparatos funcionales versus ningún tratamiento.

¿Qué llegamos a la conclusión?

Me pareció muy interesante e importante descubrir que agregar nuevos datos disponibles resultó en un cambio en las conclusiones con respecto a la primera versión de la revisión. Esto fue relevante para el papel del tratamiento temprano de Clase II en la prevención del trauma incisal. Nuestras conclusiones generales fueron

«Proporcionar un tratamiento de ortodoncia temprano a un niño con maloclusión de Clase II es más eficaz para reducir la incidencia de traumatismo incisal que proporcionar un solo ciclo de tratamiento en la adolescencia. No hubo otra ventaja en proporcionar un tratamiento temprano».

«Cuando se proporcionó un ciclo de tratamiento en la adolescencia, ningún aparato funcional era mejor que otro. Cualquier cambio en el patrón esquelético en comparación con un control no fue clínicamente significativo».

También fue importante considerar que la calidad general de la evidencia fue baja, aparte de los hallazgos sobre el trauma, donde la calidad de la evidencia fue moderada. Esto puede interpretarse considerando la confianza en los resultados. Entonces, cuando la evidencia es de baja calidad, esto puede definirse como «es muy probable que más investigaciones tengan un impacto importante en nuestra confianza en los hallazgos». Cuando el nivel de evidencia es moderado, esto significa que «es probable que más investigaciones tengan un efecto importante en nuestra confianza». He discutido este tema de la confianza en una publicación de blog anterior. El sentido de la ciencia: Cómo afrontar la incertidumbre en la investigación en ortodoncia.

¿Qué tan sólidas son las conclusiones para el tratamiento de ortodoncia de Clase II?

Si me baso en mi publicación de la semana pasada. Está claro que cuando consideramos la mayoría de los hallazgos de esta revisión, debemos apreciar que la calidad de la evidencia es baja debido al sesgo en los estudios. ¡También debemos recordar que Cochrane es bastante implacable en esta evaluación! Las razones de esta clasificación se exponen claramente en la revisión y abordaré esta evaluación en una publicación futura.

Sin embargo, cuando consideramos los hallazgos importantes sobre el trauma, podemos tener cierta confianza en que se trata de un hallazgo clínicamente importante. En este punto, deberíamos examinar los datos relacionados con la posible reducción del trauma. Estos datos se muestran en el artículo en la tabla 1 del resumen de hallazgos para los resultados principales. Esto revela que el 29% de los pacientes con un nuevo trauma estaban en el grupo de tratamiento para adolescentes de 1 fase en comparación con sólo el 20% de los pacientes que recibieron tratamiento temprano. El odds ratio fue de 0,59 (IC: 0,35 a 0,99). Este es un hallazgo clínicamente significativo, pero debemos apreciar que el IC es amplio y casi contiene 1. También debemos considerar cómo interpretar el odds ratio. Como ocurre con varias pruebas estadísticas, esto no es sencillo y tuve que buscarlo. Encontré esto bien explicado en este blog. http://goo.gl/lDWlI8. Explican el odds ratio de esta manera…

«Cuando se interpreta un odds ratio (o cualquier ratio), suele ser útil observar cuánto se desvía de 1. Así, por ejemplo, un odds ratio de 0,75 significa que en un grupo el resultado es un 25% menos probable. Un odds ratio de 1,33 significa que en un grupo el resultado es un 33% más probable».

Si ahora miramos el OR encontramos (0,59), esto significa que en el grupo de tratamiento temprano (aparato funcional) la posibilidad de sufrir un trauma era un 41% menos probable que en el grupo cuyo tratamiento se proporcionó cuando estaban en la adolescencia.

Entonces, ¿qué significa esto clínicamente?

Cada vez que doy un curso o hablo con los alumnos, hago hincapié en que una vez que hemos leído un artículo debemos considerar la pregunta «¿y qué?» y si vamos a cambiar nuestra práctica en función de los resultados del estudio. De esta revisión se desprende claramente que un nivel moderado de evidencia sugiere que proporcionar un tratamiento temprano de Clase II con aparatos funcionales reduce el trauma incisal. Esto significa que cuando vea a un niño de 8 años con un resalte aumentado, le explicaré que el tratamiento temprano resultará en un aumento transitorio de su autoestima y que tendrá un 40 % menos de probabilidades de sufrir un trauma que si esperáramos para brindarle tratamiento cuando sea mayor. Entonces podrán decidir. Sospecho que brindaremos un tratamiento más temprano…

Thiruvenkatachari B, Harrison JE, Worthington HV, O’Brien KD (2013). Tratamiento de ortodoncia para dientes frontales superiores prominentes (maloclusión Clase II) en niños Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (11) Otros: CD003452.