¿Qué podemos hacer ante la ausencia de incisivos laterales?
¿Qué podemos hacer ante la ausencia de incisivos laterales?
Una de mis publicaciones más populares fue sobre el dilema de cuándo deberíamos abrir o cerrar espacios para la rehabilitación de incisivos laterales faltantes. Generó mucho debate. ¿Tenemos más evidencia sobre esta importante pregunta? Se acaba de publicar una revisión sistemática en AJO-DO y puede ayudarnos…
Giordani Santos Silveira et al
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;150:228-37
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2016.01.018
Un grupo de Río de Janeiro escribió este artículo. Comenzaron destacando claramente los puntos de preocupación respecto a la apertura y cierre de espacios y rehabilitación protésica. Luego enumeraron los factores que influyen en nuestra decisión sobre el tratamiento:
- Estética de sustituir el incisivo lateral por un canino;
- Necesidad de guía canina para mantener una oclusión “saludable”;
- Cuando se indique cierre de espacios, en caso de hacinamiento;
- Necesidad de evitar el reemplazo protésico.
Realizaron una revisión sistemática para responder la siguiente pregunta:
“¿Cuál es el mejor tratamiento para los pacientes a los que les faltan incisivos laterales”?
¿Qué hicieron?
Esta reseña me pareció un poco difícil de leer, pero interpreté la pregunta PICO:
Participantes: Pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia con aparatología fija;
Intervención: Cualquier tratamiento de ortodoncia no relacionado con la cirugía ortognática;
Comparación: Apertura o cierre de espacio en ausencia de incisivos laterales.
Cuando miré más de cerca los criterios de los artículos, pude ver que los artículos no se restringían solo a ensayos clínicos aleatorios. Esto significa que se incluyeron todos los tipos de estudios. Esto es importante y lo discutiré más adelante.
Después de buscar en la literatura, se incluyeron 9 estudios en la revisión. Todos fueron estudios retrospectivos de casos y controles.
Utilizaron la escala de New-Ottowa para evaluar el riesgo de sesgo. La escala mostró que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo debido al pequeño número de muestras, la falta de claridad en los resultados, la falta de claridad en las intervenciones y la falta de cegamiento.
¿Qué encontraron?
No fue posible combinar los datos en un metanálisis debido a la gran variación en los métodos y resultados entre los estudios. Sin embargo, decidieron hacer una revisión narrativa. Esto me resultó difícil de interpretar. Pero esto es lo que entendí:
- Abrir espacio con el reposicionamiento protésico puede influir en la salud periodontal y gingival;
- El cierre del espacio resulta en una mejor estética que la apertura y el reposicionamiento protésico;
- La guía de los caninos no parecía ser importante.
En la discusión mencionaron que encontraron problemas con la revisión debido a que los estudios tenían un alto riesgo de sesgo. También mencionaron que muchos factores influyen en las decisiones clínicas y son difíciles de entender.
¿Qué pienso?
No estoy seguro acerca de este artículo. Creo que debo dar un paso atrás y considerar las ventajas de realizar una revisión sistemática, en contraste con una revisión tradicional.
La primera es que los investigadores identifican sistemáticamente artículos y no seleccionan aquellos que podrían respaldar algún concepto previo que ya tengan. Creo que los autores lo hicieron bien.
El segundo mérito de una revisión sistemática es que sólo debe incluir artículos que sean ensayos clínicos aleatorios o ensayos clínicos controlados. Esto es esencial para garantizar que solo se incluyan los niveles más altos de evidencia. Esta revisión no logra este objetivo porque los artículos son estudios retrospectivos con alto riesgo de sesgo. Como resultado, sólo nos proporciona un bajo nivel de evidencia. Los autores mencionaron claramente que este era un problema.
Si tomo en consideración todos estos factores, me decepciona concluir que las conclusiones no pueden estar respaldadas por la metodología del estudio o los datos.
Creo que también es importante señalar que se han realizado pocas investigaciones sobre la rehabilitación con implantes de los incisivos laterales faltantes. La mayoría de los artículos evaluaron la apariencia, etc., de las prótesis adhesivas de resina. Sin embargo, se sabe poco sobre la apariencia y la estabilidad a largo plazo de los implantes. Esto se suma al dilema clínico.
En resumen, este artículo realmente no nos ayuda con este problema clínico. Aún no sabemos cuándo es mejor abrir o cerrar los espacios de los incisivos laterales. Seguiremos cerrando tantos espacios como sea posible para evitar problemas que puedan surgir con la rehabilitación protésica a largo plazo. Pero sé que otros ortodoncistas no comparten esta opinión, que se basa únicamente en mi experiencia clínica. Desafortunadamente, este puede ser el nivel más alto de evidencia que tenemos sobre este intrigante problema.
Traducido por Klaus Barretto Lopes
Profesor visitante en la Universidad de Manchester, Inglaterra, Reino Unido
Instructor de Ortodoncia en la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil