¿Qué pienso del documento técnico de la AAO sobre los trastornos respiratorios del sueño?
He decidido revisar el artículo de la AAO sobre los trastornos respiratorios del sueño. Esto sigue nuestro posición anteriort de hace unas semanas, donde destacamos las principales recomendaciones de esta importante publicación de la AAO. Desde entonces he tenido la oportunidad de leer el informe más detenidamente. Me centraré en las fuentes que utilizaron para hacer sus recomendaciones.
Esta publicación es bastante larga, pero quiero cubrir mucha información. No publicaré mucho sobre este tema en los próximos meses, a menos que se publique un artículo de investigación útil.
Introducción
Primero, me gustaría examinar la definición de libro blanco. Esto varía entre países. La definición para Estados Unidos es:
«Un informe autorizado y en profundidad que analiza un problema de salud específico para educar a las partes interesadas, proponer soluciones o influir en la toma de decisiones. Se ubican entre la investigación revisada por pares y el marketing».
Es importante destacar que no se trata de un artículo de investigación de alto nivel ni de una revisión sistemática. Vale la pena señalar que los autores no se adhieren a la metodología de revisión sistemática.
Por tanto, debemos recordar que un white paper presenta una serie de conclusiones basadas en nuestra mejor investigación disponible. Es importante reconocer que estas son recomendaciones, no requisitos obligatorios y, por lo tanto, no son obligatorios. No obstante, este artículo ofrece orientación para el futuro, ya que contiene consejos clínicos sólidos.
¿Es esto importante?
También me pregunto qué importancia tienen en todo el mundo los trastornos respiratorios del sueño y la ortodoncia. Como ocurre con muchos aspectos de la ortodoncia, el impulso por “nuevos” tratamientos y cambios parece provenir de Estados Unidos. Probablemente esto se deba al mayor número de ortodoncistas en EE. UU. en comparación con otras partes del mundo.
También soy consciente de que algunos de los grupos y publicaciones más destacados en las redes sociales tienen su sede en EE. UU. Subjetivamente, cuando he visto comentarios de otros países, tienden a ser más conservadores, tradicionales y posiblemente más fundamentados en la ciencia.
Por lo tanto, debemos tener en cuenta que el contenido y el enfoque de este documento técnico probablemente sean más relevantes para Estados Unidos que para otras partes del mundo. Ciertamente, cuando considero el Reino Unido, no parece haber un fuerte impulso para implementar la ortodoncia centrada en las vías respiratorias, aparte de algunos de los «sospechosos habituales» que se adhieren al mantra de los ortotrópicos y otros tratamientos marginales.
Como resultado, debemos tener cuidado de no dejarnos dominar por la ortodoncia estadounidense, ya que existe el riesgo de perder una cantidad considerable de tiempo.
En este contexto, he decidido revisar este documento técnico.
el panel
De la información sobre los miembros del panel se desprende claramente que se trata de un grupo de expertos cuidadosamente reunido. El panel está compuesto por una mezcla de profesionales, representantes de la AAO y académicos investigadores.
La introducción
Esto estuvo bien escrito y claro. Me impresionó especialmente la forma en que describieron la situación un tanto confusa de los trastornos respiratorios del sueño (TRS), sus tratamientos médicos y quirúrgicos y el papel de la ortodoncia. Es importante destacar que señalaron que los trastornos respiratorios del sueño son un proceso continuo que va desde los ronquidos hasta la apnea obstructiva del sueño (AOS).
También enfatizaron que SDB es una condición médica. En consecuencia, sólo un médico puede diagnosticar TRS en EE. UU. y Canadá (y en el Reino Unido). Esto significa que el diagnóstico quedaría fuera del ámbito de práctica de un ortodoncista.
Sin embargo, la ortodoncia tiene un papel en el tratamiento interdisciplinario de los TRS, particularmente en niños. Esto incluye tratamiento de ortodoncia convencional, detección, derivación y algunas intervenciones.
Cuando consideramos la naturaleza de la enfermedad, los TRS son una afección heterogénea con respuestas variables al tratamiento. Está influenciado por factores tanto anatómicos como no anatómicos. Los primeros incluyen volúmenes de tejido blando, como adenoides agrandadas o amígdalas palatinas, infiltración de grasa y volumen esquelético potencialmente reducido. Los factores no anatómicos incluyen la función neuromuscular de la musculatura faríngea.
Es importante destacar que la AOS prepuberal tiende a resolverse de forma natural durante la transición a la adolescencia. Esto, por supuesto, coincide con el tratamiento de ortodoncia. Como resultado, creemos que la ortodoncia puede ayudar a tratar los TRS.
Ahora me gustaría revisar las que considero las recomendaciones más importantes y la investigación que las sustenta.
Forma craneofacial y AOS.
Tradicionalmente, pensamos que la AOS se asocia con ciertos rasgos craneofaciales, como aumento de la altura facial, retrusión mandibular y falta de armonía craneofacial. A menudo se afirma que estos son factores etiológicos de la AOS. Como resultado, algunos sugieren que corregir estos problemas esqueléticos curará los TRS.
El panel señaló que existe evidencia limitada para estos conceptos. La fuente de su evidencia fueron 2 revisiones sistemáticas.
Uno de estos estudios fue publicado en el AJO-DDO en 2013. Esta revisión incorporó datos de nueve ensayos, de los cuales ocho eran estudios prospectivos de casos y controles. Los autores destacaron una posible asociación entre la falta de armonía craneofacial y los trastornos respiratorios del sueño pediátrico. Sin embargo, es poco probable que las diferencias sean clínicamente significativas.
El Publicada la revista de medicina clínica del sueño el otro estudio en 2022. Los autores identificaron nueve estudios. Cuatro fueron transversales, cuatro fueron estudios de casos y controles y uno fue un estudio de cohorte prospectivo. Ambos exámenes se realizaron con una metodología sólida. Sin embargo, estaban limitados por un pequeño número de estudios y altos niveles de incertidumbre en los datos. Como resultado, el panel de la AAO concluyó que había pruebas limitadas de una conexión entre la AOS y ciertas características craneofaciales.
Su conclusión general fue que, debido al nivel de certeza muy bajo a moderado, «los datos no pueden respaldar una asociación o falta de ella entre la morfología craneofacial y la AOS pediátrica».
Uso de imágenes en SDB
El panel concluyó que las imágenes de las vías respiratorias superiores mediante CBCT o cefalogramas laterales no tienen valor diagnóstico para la evaluación o el diagnóstico del riesgo de TRS. Además, utilizar cambios en las dimensiones de las vías respiratorias superiores para sugerir la eficacia del tratamiento de ortodoncia es científicamente erróneo.
Basaron estas conclusiones en una Declaración de consenso internacional sobre el sueño obstructivo Apnea, publicado en julio de 2023. Fue una gran reunión de consenso que evaluó la AOS con gran detalle. El artículo incluía 176 páginas con poco más de 2000 referencias. No tuve tiempo de leerlo en detalle. Sin embargo, además de la sección sobre imágenes, había una sección sobre el tratamiento de la AOS pediátrica. Los autores señalaron que el tratamiento de primera línea fue la adenoamigdalectomía. Es importante destacar que no encontré ninguna mención al tratamiento de ortodoncia.
Pensé que este artículo era muy importante porque abordaba una crítica de que el punto de vista de la AAO no se basaba en la investigación médica. Me pregunto si nuestra colección de ortodoncia centrada en las vías respiratorias ha leído este artículo.
Expansión palatina
El panel concluyó que los ortodoncistas sólo deberían proporcionar expansión palatina para el tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes con una clara indicación de ortodoncia junto con un diagnóstico confirmado de TRS. Encontré esto algo vago y lo interpreté en el sentido de que la expansión sólo debe realizarse si hay una mordida cruzada con una posible discrepancia esquelética.
Basaron esta recomendación en dos publicaciones, una de las cuales era una Metanálisis de 2023 que encontró que el RPE por sí solo no reducía significativamente el índice de apnea-hipopnea. Esto incluyó datos de cinco ensayos controlados aleatorios y cuatro ensayos controlados no aleatorios, que en conjunto proporcionaron información sobre 595 pacientes. La mayoría de los ensayos se calificaron como de alto riesgo de sesgo debido a problemas con el cegamiento de los participantes. El metanálisis reveló evidencia limitada de un efecto positivo de la rápida expansión maxilar.
El otro estudio fue un cruce ensayo controlado aleatorio examinando el uso de adenoamigdalectomía y expansión palatina en AHI. He escrito una publicación de blog sobre esta prueba. Lo encontré bien conducido. Su conclusión general fue que la adenoamigdalectomía es el tratamiento primario para la AOS y que el EPR puede no brindar beneficios.
Nuevamente, éstas fueron buenas fuentes de evidencia.
Aparatos funcionales y modificación del crecimiento.
El panel concluyó que no había evidencia que respaldara el uso profiláctico de aparatos funcionales como medida preventiva para los trastornos respiratorios durante el sueño. Esta es una conclusión lógica porque no hay estudios que demuestren que los aparatos funcionales puedan cambiar o alterar significativamente el patrón esquelético.
¿Podemos ayudar en el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño?
Un mensaje clave de esta investigación y discusión es que el tratamiento de los trastornos respiratorios del sueño recae principalmente en nuestros colegas médicos. Claramente tenemos un papel en la detección de trastornos respiratorios durante el sueño y en la derivación de pacientes. Una vez que el médico haya hecho un diagnóstico preciso, podemos contribuir al tratamiento pertinente, pero debemos colaborar estrechamente con los especialistas del sueño y otros expertos.
También podemos ofrecer cuidados con expansión maxilar, pero sólo en unos pocos casos cuidadosamente seleccionados. Esto ocurre cuando hay una clara discrepancia esquelética, generalmente acompañada de una mordida cruzada. Es absurdo expandir los maxilares simplemente porque “sentimos que no son lo suficientemente anchos” o que necesitamos aumentar el ancho de 3 a 5 mm hasta algún ideal hipotético imaginado por un defensor que no comprende las investigaciones existentes en esta área.
¿Qué pensé?
No tenía el espacio ni el tiempo para explorar todos los aspectos de este documento técnico, por lo que decidí centrarme en quizás las cuatro áreas más controvertidas. Creo que la evidencia que utilizaron para respaldar sus recomendaciones fue completamente relevante. Los estudios que seleccionaron fueron en general de buena calidad. El hallazgo más sorprendente, en mi opinión, fue que había muy pocos estudios que pudieran incluir. Esto se debe a que parece haber una falta de investigación de alta calidad.
Esto refuerza mi opinión de que, en todo este campo, existe una sorprendente falta de evidencia. Este es un hallazgo importante porque, si no hay evidencia de beneficio, no podemos promover ni proporcionar éticamente un tratamiento que pretenda abordar un trastorno.
Pensamientos finales
Esta es una fuente de información extremadamente útil y valiosa para todos los ortodoncistas. Las recomendaciones son muy claras. Es importante destacar que brindan una orientación sencilla sobre lo que debemos y no debemos hacer. Esto significa que si realizamos un tratamiento que ignora estas recomendaciones, podemos estar actuando de forma poco ética.
La respuesta de algunos al libro blanco ha sido increíblemente arrogante. Algunos detractores incluso sugieren que su punto de vista personal o el de sus colegas otorrinolaringólogos es más importante que cualquier cosa incluida en este documento. Alternativamente, algunos sugieren que el Libro Blanco tiene fallas, pero no especifican dónde residen esas fallas. Otros han afirmado que la AAO está protegiendo la ortodoncia organizada. Ni siquiera entiendo lo que esto significa.
Soy ortodoncista desde hace 40 años. Durante este tiempo, he sido testigo de varias “olas de tonterías”. Estos incluyen tratamiento de ortodoncia TMD, enfoques sin extracción para todos, vibradores de ortodoncia, traumatismos localizados para acelerar el movimiento de los dientes, ortotrópicos y autoligado. Todos han cobrado impulso, generado ganancias y se han aprovechado de pacientes vulnerables. Sin embargo, cuando la ciencia y la verdad se ponen al día con estas afirmaciones, los nuevos tratamientos desaparecen y volvemos a la ortodoncia convencional y sensata. Este documento de la AAO es un paso importante en la dirección correcta.
Si aceptamos y cumplimos las recomendaciones del Libro Blanco, podemos ofrecer un valioso servicio a nuestros pacientes. Esto también debería mantenernos suficientemente ocupados.
¿Cuáles son tus pensamientos? ¿Estaría interesado en discutir esto más a fondo en los comentarios?
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.