¿Qué es mejor, Invisalign o brackets fijos? Parte 2. ¿Puede esta nueva revisión sistemática ayudarnos a responder?

¿Qué es mejor, Invisalign o brackets fijos? Parte 2. ¿Puede esta nueva revisión sistemática ayudarnos a responder?

Esta es la segunda de dos publicaciones sobre la efectividad de Invisalign y los brackets fijos. La semana pasada vi un estudio retrospectivo y esta semana veré una nueva revisión sistemática.

La publicación de la semana pasada fue ampliamente leída y generó una gran cantidad de comentarios en el blog y otras formas de redes sociales. La semana pasada analicé un estudio retrospectivo y destaqué que debemos ser cautelosos con las conclusiones debido a la posibilidad de sesgo.

A pesar de esto, este estudio nos proporcionó información útil que sugirió que ninguna de las técnicas era superior. Tan pronto como terminé mi primer post me encontré con esta nueva revisión sistemática. ¿Esto nos puede ayudar un poco más?

Eficiencia, efectividad y estabilidad del tratamiento de alineadores transparentes: una revisión sistemática y un metanálisis

M Zheng y otros DOI: 10.1111/ocr.12177

Investigación en ortodoncia y craneofacial: publicación anticipada.

Un grupo de Wenzhou, China, llevó a cabo este estudio. Tenían los siguientes objetivos:

“Identificar y revisar la literatura sobre la eficiencia (tiempo de tratamiento), efectividad (índices oclusales) y estabilidad a largo plazo del tratamiento con alineadores”.

¿Qué hicieron?

Hicieron una revisión sistemática estándar con los siguientes pasos:

Búsqueda de literatura electrónica y manual hasta octubre de 2014;

Dos autores independientes revisaron los resúmenes para seleccionar la muestra final de artículos relevantes;

Los dos autores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo.

PICO fue:

Participantes: Pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia;

Intervenciones: Alineadores;

Comparación: Aparatos fijos;

Resultados: Duración del tratamiento, valores del índice oclusal y estabilidad del tratamiento.

Excluyeron estudios que no tenían un grupo de control, editoriales y informes de casos. No estaba claro si excluyeron los estudios retrospectivos.

¿Qué encontraron?

Se incluyeron cuatro estudios después del proceso de selección. Tres de ellos eran cohortes prospectivas y uno era un estudio aleatorizado. Las cohortes se clasificaron como de nivel de evidencia 2b y el estudio clínico fue 1B. Al final, basándose en estos artículos, sintieron que podían sacar conclusiones con un nivel de evidencia limitado. Cuando evaluaron el tiempo de tratamiento, concluyeron que la duración del tratamiento en pacientes que utilizaron aparatos fijos fue significativamente mayor que con Invisalign. Sospeché un poco de esta conclusión, ya que la diferencia promedio fue de 0,5 con un intervalo de confianza del 95% entre -1,29 y 0,26. Podemos ver que esta variación contiene cero, lo que significa que la diferencia no es estadísticamente significativa. Además, la cantidad de heterogeneidad fue del 88%, lo que se considera alto. Esto significa que los hallazgos no son muy sólidos.

Cuando observaron el tiempo de sillón, consultas, etc., encontraron un estudio que concluyó que el tratamiento con brackets convencionales requirió 4 consultas más, 1 visita más a urgencias, 7 minutos más de sillón para emergencias y 93 minutos más de sillón.

Sólo un estudio observó los resultados del tratamiento y utilizó el sistema de clasificación ABO.¹. Concluyeron que el tratamiento Invisalign obtuvo 13 puntos más que los aparatos fijos. En otras palabras, Invisalign no trata las maloclusiones tan bien como los aparatos fijos.

Finalmente, solo un estudio evaluó la estabilidad y demostró que hubo mayores cambios en el período post-retención en los pacientes que utilizaron Invisalign.

Concluyeron que:

El tratamiento con alineadores tiene ventajas al reducir el tiempo de tratamiento y el tiempo de consulta;

No hay pruebas suficientes de diferencias en la efectividad y estabilidad del tratamiento.

¿Qué pienso?

Primero evaluaré la revisión y luego intentaré incorporar los hallazgos del artículo que revisé la semana pasada.

Cuando analicé críticamente la revisión, quedó claro que incluía estudios que no proporcionaban un alto nivel de evidencia. Los estudios fueron de cohortes y muy pequeños, lo que trae un alto grado de incertidumbre en los resultados. Sin embargo, esta es la mejor evidencia que pudieron encontrar.

¿Un posible resumen de lo que creo saber sobre Invisalign y los brackets?

Cuando combinamos la revisión sistemática con el estudio retrospectivo de la semana pasada, creo que el estado actual del arte parece ser:

• No hay evidencia de ninguna diferencia en la efectividad de Invisalign y los aparatos fijos;
• La duración del tratamiento con alineadores puede ser más corta que con aparatos fijos;

A pesar de esto, debemos ser muy cautelosos con estos hallazgos, ya que la única evidencia que tenemos proviene de un estudio retrospectivo y una revisión sistemática limitada.

Ahora consideraré algunos comentarios que se hicieron después de mi publicación la semana pasada. Creo que fue importante que varias personas sugirieran que estos estudios no aportan nada, ya que el tratamiento no fue realizado por médicos que tienen una gran cantidad de casos (expertos) y que trabajan en la práctica privada. En consecuencia, los estudios mostraron sesgo del operador. Tiendo a estar de acuerdo con esta sugerencia. Si vamos a investigar el tratamiento con alineadores, necesitamos realizar estudios en consultas privadas. Si bien se están realizando algunos estudios de ortodoncia en estos sitios en el Reino Unido, no sé si también se están realizando en otros países. Es hora de investigar más en el «mundo real». Aunque es complejo, esto abordará varias preguntas que los médicos tienen sobre los estudios realizados en las facultades de odontología.

También debemos tener cuidado de que nuestro conocimiento actual no esté dominado por los casos clínicos mostrados en conferencias. A menudo se presentan casos milagrosos tratados por líderes formadores de opinión. Me gustaría ver más tratamientos de rutina e incluso casos que no salieron bien.

Sin embargo, actualmente carecemos de evidencia sobre el tratamiento con alineadores. Eso no significa que no funcione, simplemente no tenemos evidencia de que funcione o de que no funcione. Sólo tenemos experiencia clínica. Seguramente, con todos los fondos que generan las empresas de alineadores, podríamos organizar un ensayo clínico en consultas privadas si quisiéramos…

¹ ABO – Junta Americana de Ortodoncia – Consejo Americano de Ortodoncia (N. do T.).

Traducido por Klaus Barretto Lopes

Profesor visitante en la Universidad de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instructor de Ortodoncia en la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil