¿Puede la RME tratar la AOS infantil? ¡Una nueva revisión sistemática!
Durante los últimos seis meses, el tema más debatido en ortodoncia ha sido el papel del tratamiento de ortodoncia en el manejo apnea obstructiva del sueño infantil. Reconozco que he publicado sobre esto muchas veces. De hecho, los lectores habituales sabrán que he declarado que no volveré a tratar este tema a menos que surjan nuevas investigaciones. Este es el caso de esta nueva revisión sistemática sobre RME. Se publicó a principios de esta semana y los ortodoncistas centrados en las vías respiratorias han promocionado con entusiasmo los resultados como evidencia de alta calidad que respalda sus afirmaciones sobre el tratamiento. En consecuencia, decidí echarle un vistazo más de cerca.
Un equipo de Wuhan, China, hizo esta revisión. Sleep and Breathing publicó su artículo.
¿Qué preguntaron?
«El objetivo principal de esta revisión sistemática fue evaluar la eficacia de la RME en el tratamiento de la AOS pediátrica».
¿Qué hicieron?
Hicieron una revisión sistemática utilizando una metodología estandarizada.
El PICO fue
Población.
Niños con deficiencia transversal maxilar a los que se les diagnostica AOS mediante PSG nocturna
Intervención.
Tratamiento con aparatos de rápida expansión maxilar.
Comparación
Tratamiento basal previo a la RME o espera vigilante.
Resultado.
Resultados respiratorios y resultados radiológicos
Diseño de estudionorte
Incluyeron estudios de cohorte, estudios transversales, retrospectivos, estudios de casos y controles con un grupo de comparación o control y ensayos controlados aleatorios.
Llevaron a cabo una búsqueda electrónica, seguida de la identificación de estudios, el filtrado de estudios, la extracción de datos, la evaluación del riesgo de sesgo y la evaluación de los resultados.
El resultado primario fue el índice de apnea-hipopnea (IAH). Los resultados secundarios fueron la eficiencia del sueño, la saturación de oxígeno capilar periférico y otros resultados relacionados con el paciente.
Realizaron un metanálisis utilizando un modelo de efectos aleatorios.
Evaluaron el riesgo de sesgo en todos los estudios utilizando la herramienta Riesgo de sesgo en estudios no aleatorios (ROBINS-I). Esto no fue relevante para los ensayos aleatorios que encontraron. Finalmente, evaluaron la calidad de la evidencia con la herramienta GRADE.
¿Qué encontraron?
Después de filtrar los estudios, identificaron 14 adecuados para el análisis de datos. Siete de ellos fueron estudios de antes y después. Cinco fueron ensayos controlados no aleatorios y tres fueron ensayos controlados aleatorios.
Cuando realizaron su análisis de riesgo de sesgo y encontraron que diez estudios tenían un riesgo grave de sesgo. Evaluaron cuatro estudios como si tuvieran un riesgo moderado de sesgo.
Diez estudios examinaron los cambios en el IAH dentro de los 6 meses posteriores a completar la RME (diferencia de medias: -4,04; IC del 95 %: -6,39 a -1,7, p = 0,0007). La heterogeneidad fue del 93%.
Siete estudios examinaron los cambios dentro de los 12 meses posteriores a la intervención. Estos mostraron que la diferencia media fue -6,15 (IC del 95%: -11,66 a -0,64), p = 0,03. La heterogeneidad fue del 97%.
Informaron mejoras significativas en la mayoría de sus otras medidas de resultado.
La discusión fue reveladora porque observaron una reducción significativa en el índice de apnea-hipopnea a los 6 y 12 meses de seguimiento. Sin embargo, destacaron que el RME no llevó consistentemente los valores de IAH por debajo de 1 a niveles normales.
También destacaron que la heterogeneidad era muy alta. Esto disminuye la confianza en sus hallazgos. Significativamente, la calidad de la evidencia, según la evaluación GRADE, se calificó como baja o muy baja. Señalaron además que el número de ECA de alta calidad era muy limitado y que muchos estudios tenían tamaños de muestra pequeños y fallas metodológicas. En consecuencia, debemos ser cautelosos al interpretar los resultados.
Su conclusión final fue:
«Estos hallazgos indican que la RME puede mejorar eficazmente el ancho transversal del maxilar y mejorar los parámetros polisomnográficos en pacientes pediátricos con AOS».
Tomé esto de su resumen, ya que es probable que sea más leído que el artículo en sí.
¿Qué pensé?
Un equipo relativamente conocido realizó esta revisión. Siguieron la metodología estándar de revisión sistemática. Cuando leí el resumen, pensé que esta revisión podría contribuir significativamente a nuestro conocimiento debido a su conclusión muy positiva. Sin embargo, al leer el artículo, llegué a la conclusión de que se trataba de un excelente ejemplo de resumen que no necesariamente refleja la calidad de la investigación y el contenido del artículo. Debemos recordar que la calidad general de la evidencia se calificó como baja o muy baja.
Las revisiones sistemáticas pueden resultar bastante difíciles de interpretar debido a la gran cantidad de información que contienen. Sin embargo, tengo varias preocupaciones principales con esta revisión.
En primer lugar, simplemente informaron los resultados antes y después del tratamiento de los estudios que incluyeron. No compararon ningún cambio con un grupo de control no tratado. Como resultado, es imposible concluir que la RME influyó en el AHI. Esto se debe a que los resultados no tienen en cuenta los posibles efectos del crecimiento. Por ejemplo, en la cestudio de CHAT clásico, Descubrieron que “el 46% de los niños en un grupo de espera vigilante tuvieron alguna resolución de las anomalías polisomnográficas”. No estoy respaldando la espera vigilante según este estudio; Simplemente estoy resaltando que el IAH puede reducirse espontáneamente.
En segundo lugar, identificaron que varios estudios incluidos tenían alto riesgo de sesgo. Como resultado, afirmaron que la solidez de la evidencia era muy baja. Además, la mayoría de estos estudios fueron estudios de cohortes y retrospectivos. Una vez más, esto disminuye aún más la solidez de la evidencia.
Finalmente, la heterogeneidad en el metanálisis fue muy alta. Quitaron los estudios atípicos para reducir la heterogeneidad; sin embargo, no publicaron los resultados del metanálisis después de esta eliminación. Me he puesto en contacto con los autores para aclarar la situación, pero no he recibido respuesta.
Comentarios finales.
Durante los últimos seis meses, me han acusado de ser demasiado crítico con varios estudios sobre ortodoncia y trastornos respiratorios. Me gustaría enfatizar que realmente quiero ver evidencia sólida que demuestre que podemos mejorar la salud de este grupo de niños con un trastorno que puede provocar problemas a largo plazo.
Sin embargo, he evaluado críticamente estos estudios y descubrí que muchos carecen de una metodología sólida y no abordan de manera significativa las preguntas que tenemos sobre la ortodoncia y los trastornos respiratorios. Lamento decir que este es otro estudio más que no logra iluminar esta compleja cuestión.
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.