¿Podemos reducir la incertidumbre en el tratamiento de ortodoncia?
Sentido de la ciencia: reducir la incertidumbre en el tratamiento de ortodoncia
Paso una gran cantidad de tiempo navegando por sitios web buscando artículos interesantes sobre investigaciones que sean relevantes o incluso no relevantes para la ortodoncia. Uno de los sitios más interesantes es Sense about Science. (http://www.senseaboutscience.org). Su cuenta de Twitter es @senseaboutsci. Se trata de una fundación benéfica que tiene como objetivo ayudar a las personas a entender la ciencia y la evidencia. Está dirigido a personas no profesionales y clínicas. Te sugiero que eches un vistazo al sitio web.
Mientras echaba un vistazo a su trabajo, me encontré con el informe de un simposio llamado «Dar sentido a la incertidumbre» (http://www.senseaboutscience.org/pages/uncertainty.html). Sentí que este era un documento realmente interesante ya que explica el papel de la incertidumbre en la investigación, los medios y las políticas públicas. Cuando leí esto, me quedó claro que la mayor parte de su discusión era relevante para la investigación en ortodoncia y pensé que debería abordar esto en esta publicación y esta es mi interpretación ortodóncica de algunas de las cuestiones que plantearon.
El artículo comienza señalando que rara vez existe una certeza del 100% y que la investigación científica tiene como objetivo reducir la incertidumbre tanto como sea posible. Cuando pensamos en la ortodoncia, no hay duda de que existe una gran incertidumbre en casi todo lo que hacemos. ¡Esto se ve reforzado por la experiencia común de que 10 ortodoncistas propondrán 10 planes de tratamiento diferentes para un paciente! También se han llevado a cabo varios proyectos de investigación para ilustrar la diversidad de opiniones clínicas al examinar los registros de los pacientes. Por ejemplo, los artículos de Han et aly Ribarevski et al.
Incertidumbre y confianza
Una cita muy bonita es la de Michael Rawlins (presidente de Niza): afirma que “la incertidumbre está plagada de malas interpretaciones y él prefiere considerar nuestro nivel de confianza en un hallazgo o decisión”. Sentí que esta era una forma clínicamente relevante de abordar el problema y que deberíamos considerar el nivel de confianza que tenemos en nuestras decisiones «basadas en evidencia». Esto nos lleva a la interpretación de los trabajos de investigación y las estadísticas que indican niveles de confianza (o incertidumbre). Es importante destacar que indican si un hallazgo no es simplemente un evento aleatorio.
Un método para evaluar la confianza es interpretar los intervalos de confianza y apenas estamos empezando a incluirlos en la investigación sobre ortodoncia. Una forma de explicar esto es considerar un estudio en el que queremos identificar el overjet promedio de niños de 11 años en el Reino Unido. No podemos realizar esta medición en todos los niños, por lo que seleccionamos una muestra y obtenemos una medición media del resalte. Debido a que se trata de una muestra, no estamos seguros de la precisión de esta medición y calculamos el intervalo de confianza del 95%. Esto indicará el rango de valores en el que esperaríamos que se encontrara el resalte en 95 de cada 100 repeticiones de la recopilación de datos. Cuanto más estrecho es el intervalo de confianza, menor es la incertidumbre y esto nos ayuda a llegar a conclusiones sobre el nivel de confianza que tenemos en una investigación.
Me gustaría ilustrar esto con los resultados de una revisión sistemática reciente sobre métodos para mover los molares distalmente. Revisé esto en una publicación anterior (Movimiento distal de los molares: ¿un caso de columpios y rotondas?). Este es un documento de acceso abierto (http://goo.gl/0wVqTC) y reproduciré una tabla que ilustra la cantidad de movimiento distal logrado con diferentes aparatos distalizadores.
Si evaluamos esta tabla, podemos ver que se han incluido cuatro estudios en un metanálisis y esto muestra que para una muestra total de 75 pacientes, el aparato intraoral es más efectivo que el arnés para mover los molares distalmente 1,45 mm. Está claro que esta diferencia es pequeña y no muy interesante; sin embargo, también debemos observar los intervalos de confianza. Estos oscilan entre -2,74 y -0,15. Esto significa que si repetimos este estudio 100 veces y luego 95 de cada 100 veces, la «media verdadera» estará entre -2,74 y -0,15. Podemos interpretar que esto representa un alto grado de incertidumbre en esta área de nuestro tratamiento. Esto se debe a que los valores representan un amplio rango desde casi 3,0, que es clínicamente significativo, hasta 0,15, que no tiene valor. Por lo tanto, puedo concluir que la diferencia media entre tratamientos no es grande y el hallazgo tiene un alto nivel de incertidumbre. En realidad, no sabemos mucho sobre la eficacia comparativa de los aparatos de distalización y los cascos. Como resultado, nuestras decisiones deberían basarse en otros factores, como nuestra tolerancia al riesgo al proporcionar artículos de sombrerería con sus riesgos inherentes, graves pero poco comunes.
¿Podemos tolerar la incertidumbre?
Entonces, para dejar las estadísticas, si aceptamos que no podemos eliminar la incertidumbre, entonces tenemos que considerar si sabemos lo suficiente o si necesitamos llevar a cabo nuestra investigación adicional utilizando muestras cada vez más grandes y estudios complejos diseñados para eliminar el sesgo y reducir la incertidumbre.
Esto realmente depende de cómo evaluamos la calidad de la evidencia y consideramos los efectos de nuestro tratamiento. Podríamos argumentar que si ofrecemos un tratamiento de “bajo riesgo”, entonces podemos operar con niveles de incertidumbre relativamente grandes. Un ejemplo de esto podría ser un curso de tratamiento simple de Clase I sin extracción en el que todo lo que necesitamos lograr es la alineación de los incisivos sin cambios en la relación del segmento bucal. Este tipo de tratamiento podría proporcionarse sin extracción con cualquier sistema de aparato fijo. El siguiente nivel de “riesgo” podría ser un tratamiento más complejo que implique decisiones irreversibles, por ejemplo, la extracción de dientes. Finalmente, el mayor nivel de riesgo probablemente sea la cirugía ortognática cuando las decisiones de tratamiento incorrectas podrían resultar en problemas importantes para nuestros pacientes. Irónicamente, cuando evaluamos la investigación en ortodoncia, parece que nos hemos concentrado en reducir la incertidumbre sobre diversos mecanismos de tratamiento, la selección de brackets y el uso de tornillos para ayudar a mantener el anclaje. Todavía no hemos abordado las áreas en las que existe máxima incertidumbre y riesgo. Está claro que tenemos que seguir adelante….
Acabo de enterarme de que se acaba de publicar nuestra revisión Cochrane sobre el tratamiento de Clase II (http://goo.gl/W2YyZ). Volveré a este tema y utilizaré la revisión para ilustrar nuestra confianza en la investigación sobre el tratamiento de los problemas de Clase II.