¿Podemos realmente practicar la ortodoncia basada en la evidencia?

En los últimos años mi blog se ha vuelto muy popular porque publico sobre la evidencia en ortodoncia. De todos modos, ¿realmente podemos practicar la ortodoncia basada en la evidencia?

Recientemente me he encontrado con muchas discusiones sobre el uso de técnicas de ortodoncia que no están respaldadas por evidencia. De hecho, todos conocemos a inventores, primeros usuarios, fumadores y otro tipo de promotores que hacen todo tipo de afirmaciones sobre los tratamientos de ortodoncia. Esto me hizo pensar si realmente podemos practicar la ortodoncia basada en evidencia. Como resultado, decidí revisar una publicación de hace varios años para evaluar si mi punto de vista ha cambiado.

¿Deberíamos practicar la ortodoncia con un enfoque basado en la evidencia?

Este es un punto clave y es correcto empezar desde aquí. Me señalaron que la rama de la ortodoncia es única porque debe considerarse un arte. Además, los daños que causamos son generalmente menores, como descalcificaciones o reabsorciones radiculares. Por lo tanto, no es estrictamente necesario que practiquemos una atención basada en la evidencia.

No estoy de acuerdo, ya que debemos asegurarnos de que nuestros tratamientos se basen en evidencia cuando esté disponible. También debemos informar a nuestros pacientes de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento. Con este fin, debemos tener mucho cuidado al hacer afirmaciones que no estén respaldadas por evidencia de una buena investigación. Me refiero, por ejemplo, a los supuestos beneficios de las terapias sin extracciones, a los métodos destinados a acelerar los movimientos ortodóncicos y a los tratamientos ortodóncicos realizados para reducir la respiración derivada de los trastornos del sueño en los niños. También es importante considerar que nuestros honorarios por dichos tratamientos son una carga para el bolsillo de los pacientes.

¿De dónde obtenemos la evidencia?

Es fácil decir que la mejor fuente es la literatura científica y hoy podemos encontrar un número creciente de ensayos y revisiones sistemáticas. Sin embargo, la calidad de las publicaciones varía, incluso en la literatura referenciada. Por lo tanto, es importante leer y aplicar nuestro conocimiento de la investigación. Alternativamente, podemos obtener información de revistas, de Internet o incluso de este blog. Todos pueden proporcionar información de diferente calidad y probablemente generar mucha confusión.

Después de examinar los ensayos recientes, me quedó claro que se están realizando estudios en varias áreas importantes, por ejemplo en soporte autolegantien métodos destinados a acelerar los movimientos de ortodoncia mi en dispositivos de anclaje temporal. Si bien esto representa un gran progreso, existe una notable tendencia entre los investigadores a centrarse en la mecánica del tratamiento. Yo mismo lo he hecho en muchos ensayos que he realizado. Todavía tenemos que estudiar algunas cuestiones fundamentales, como identificar los beneficios de los tratamientos de ortodoncia, los efectos de los tratamientos de ortodoncia en las vías respiratorias y si podemos interceptar el desarrollo de maloclusiones. Como resultado, todavía tenemos enormes lagunas en nuestro conocimiento. ¿Cómo podemos llenarlos?

¡No se trata sólo de evidencia!

Mirando retrospectivamente el desarrollo de la ortodoncia basada en evidencia, creo que uno de los problemas ha sido que los ortodoncistas “descubrieron” los ensayos bastante tarde. Varios de nosotros insistimos mucho en animar a los ortodoncistas a ponerse al día. Como resultado, en mis textos y presentaciones pongo mucho énfasis en subrayar la importancia de los juicios. Mirando hacia atrás, creo que me equivoqué al no considerar que la atención basada en la evidencia es una mezcla de evidencia de investigación, opinión del paciente y conocimiento y experiencia clínica.

Si ahora tengo claro este concepto, es necesario subrayar que esto no significa que los tres componentes tengan el mismo peso. La proporción de cada componente que influye en la decisión clínica final está influenciada por su fuerza relativa. Por ejemplo, no hay duda de que si se dispone de buena evidencia científica, esta debería superar la experiencia clínica. De hecho, no practicamos la ética si no explicamos la presencia o ausencia de los resultados de la investigación a nuestros pacientes, para permitirles tomar decisiones informadas sobre los tratamientos.

La información que necesitamos para el consentimiento del paciente

Por ejemplo, si consideramos el uso de TADS. Conocemos la evidencia para transmitirla a nuestros pacientes.

“Me gustaría utilizar un TAD porque es eficaz para mantener el anclaje, es más llevadero que la tracción extraoral y es menos riesgoso”.

Por el contrario, si decimos que brindamos tratamiento para la respiración afectada por los trastornos del sueño en niños, deberíamos decir:

“Me gustaría proponerle un tratamiento basado en poca investigación pero que, según mi experiencia clínica, le ayudará”.

Es importante decir que si utilizamos el segundo enfoque, debemos justificar por qué nuestra experiencia clínica es tan importante en ausencia de investigación. También es fundamental informar a nuestros pacientes de estudios que no muestran ningún beneficio derivado de nuestro tratamiento propuesto. Buenos ejemplos son los estudios sobre brackets de autoligado y métodos para acelerar los tratamientos.

¿Dónde construimos nuestra experiencia y conocimiento clínicos?

Este aspecto cierra el círculo. Si este va a ser un punto crucial en la toma de decisiones, debemos identificar cómo obtenemos esta información. El nivel más sencillo es tratar a nuestros propios pacientes y dialogar con colegas. Pero debemos asegurarnos de tener en cuenta no sólo los éxitos. Nuestros fracasos son igualmente importantes. También debemos considerar nuestra experiencia clínica y decidir si es suficiente para basar futuras opciones de tratamiento.

Otros recursos incluyen: registrarse para conferencias, usar las redes sociales y escuchar a expertos en el manejo de tratamientos particulares. Nuevamente hay que tener cuidado ya que este tipo de información suele tener sesgos, mostrándonos predominantemente casos de éxito. Esto se debe a que muchas veces los oradores sólo muestran sus éxitos. La otra fuente es el proveedor y ésta no es la mejor manera de obtener información sobre el tratamiento basado en evidencia. Sin embargo, ¡esto influye en las prescripciones!

Resumen

Espero haber podido delinear claramente el problema a abordar. En general creo que deberíamos basar nuestros tratamientos en la evidencia. Cuando esto no existe, debemos aceptar el hecho de que nuestro tratamiento se basa principalmente en la experiencia clínica. Tenemos que explicar esto a nuestros pacientes. Cuando hacemos esto, realmente estamos practicando una ortodoncia basada en evidencia.