Placas corticales: ¿al borde del acantilado o un amigo indulgente?
De vez en cuando leemos un artículo que nos hace cuestionar nuestra práctica y, de hecho, nuestras creencias más arraigadas. Fui aprendiz durante la frenética promoción de sistemas de autoligado, que efectivamente se comercializaron como aparatos para «crecer huesos». Las implicaciones fueron potencialmente sísmicas, obviando la necesidad de extracciones o formas más agresivas de expansión. Posteriormente, una gran cantidad de investigaciones independientes desacreditaron esta promesa y concluyeron que las placas corticales eran implacables y no podían romperse. Continúo manteniendo este concepto cerca e incesantemente hablo con mis estudiantes (y con cualquier otra persona que escuche) sobre la necesidad de considerar límites seguros sustentados por la estética, la estabilidad prospectiva y la salud periodontal.
¿Pero estoy en lo cierto? ¿Podemos ser más optimistas y aventureros? ¿Este estudio, fue un esfuerzo colaborativo de un equipo en China y Wisconsin, abordó estas preguntas? La Revista Estadounidense de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial publicó el artículo.
¿Qué preguntaron?
Ellos hicieron esta pregunta
“¿Cuáles fueron las características de remodelación ósea cortical vestibular y lingual de los incisivos centrales mandibulares después de la retracción?”
¿Qué hicieron?
Realizaron un estudio retrospectivo en el que participaron 33 adultos que se habían sometido a un tratamiento con aparatos fijos que implicaba la pérdida de los primeros premolares inferiores.
Participantes:
Los participantes tuvieron una retracción de los bordes de los incisivos mandibulares de 4 mm o más. No tenían problemas periodontales o gingivales previos al tratamiento.
A todos se les realizaron exploraciones CBCT (tamaño de vóxel de 0,3 mm) antes y después del tratamiento de ortodoncia.
Superpusieron los escaneos mediante escaneos mediante registro basado en vóxeles en la mandíbula desde la sínfisis externa hasta el primer molar. Se tomaron cortes a 3 mm (crestal), 6 mm (raíz media) y 9 mm (apical) por debajo de la unión amelocementaria del incisivo central mandibular derecho.
Clasificaron los planos como niveles crestal (S1), raíz media (S2) y apical (S3) del incisivo central mandibular. Utilizaron la imagen previa al tratamiento (T0) para delinear el borde cortical vestibular y lingual y el borde del incisivo.
Resultados:
El equipo identificó cuatro patrones de remodelación linguales de los incisivos mandibulares de la siguiente manera:
- Tipo I: sin remodelación ósea lingual sin penetración radicular del borde óseo cortical lingual original.
- Tipo II: Remodelación ósea lingual sin defectos óseos cuando la raíz penetra en la zona lingual original.
- borde del hueso cortical.
- Tipo III: remodelación ósea lingual con defectos óseos cuando la raíz penetra en la zona lingual original.
- borde del hueso cortical.
- Tipo IV: No hay remodelación ósea lingual cuando la raíz penetra el borde óseo cortical lingual original.
¿Qué encontraron?
- A nivel cervical, las raíces de los incisivos mandibulares se desplazaron poco más de 3 mm lingualmente. El movimiento se produjo tanto por movimiento corporal como por inclinación.
- No hubo remodelación ósea tipo I cervicalmente en la cara lingual, lo que indica que todas las raíces se movieron más allá del límite óseo alveolar lingual original.
- La mayoría de los pacientes presentaban patrones tipo III que implicaban fenestración y dehiscencia junto con la formación ósea.
- Aprox. El 12% tuvo remodelación ósea tipo II sin denudación del alvéolo a pesar de la retracción.
- Apicamente se observó mayor remodelación ósea tipo I (48%), mientras que el 43% tenía patrones tipo III.
- Sólo se observaron tres patrones de tipo IV indicativos de una falta total de aposición ósea lingual en cualquiera de los tres niveles.
- No encontraron una correlación entre la remodelación ósea lingual y la magnitud del movimiento de los dientes linguales. La capacidad de remodelación no estuvo vinculada a las dimensiones esqueléticas verticales. Generalmente, el grado de resorción ósea cortical labial superó la aposición ósea lingual.
¿Qué pensé?
Este estudio fue interesante. Como reconocen los autores, carece significativamente desde una perspectiva metodológica porque es retrospectivo e involucra una muestra pequeña. Por lo tanto, no podemos especular si ciertas mecánicas o tasas de movimiento tienen más o menos probabilidades de conducir a una adaptación o fenestración. La evaluación también es puramente radiográfica, sin evaluación clínica de los parámetros periodontales. Sin embargo, ofrece algo de reflexión.
Los autores infieren que, durante la retracción del incisivo inferior, el hueso alveolar labial se reabsorbe, mientras que el hueso alveolar lingual puede reabsorberse o sufrir una remodelación más favorable.
¿Nos da esto licencia para retractarnos con abandono? No me parece. Sin embargo, sí implica que nuestra capacidad de camuflarnos en una maloclusión de Clase III puede ser mayor de lo que pensábamos. ¿Es esto, por ejemplo, un factor que contribuye al mayor uso de TAD bucales para el camuflaje de Clase III? Se cree que la rotación del plano oclusal mandibular explica en parte su potencia. Este estudio sugiere que es posible que estemos subestimando el impacto de la retracción por sí sola.
El uso repetido de CBCT es esclarecedor pero presenta desafíos éticos. La muestra fue una muestra de conveniencia en la que se tomaron estos. No solicitaríamos ni recibiríamos aprobación para repetir CBCT en el Reino Unido o Irlanda. Los autores reconocen algunas limitaciones, incluida la incapacidad de revelar placas corticales particularmente delgadas. Asimismo, se refieren a la posibilidad de autorreparación a largo plazo. Estas advertencias sugieren que el riesgo de fenestración puede estar exagerado en el presente estudio. Es esencial equilibrar esta inferencia con la realidad de que los cambios en los tejidos blandos suelen ocurrir a mediano plazo.
¿Qué podemos concluir?
Según este estudio retrospectivo que implica la superposición de CBCT en serie, las placas alveolares linguales parecen tener capacidad de remodelación. Sin embargo, todavía no comprendemos los factores que afectan el grado de remodelación o, de hecho, que predisponen a la dehiscencia y fenestración lingual.
¿Existen implicaciones para otras formas de movimiento de los dientes? Sabemos que se han observado hallazgos similares con respecto a la retracción de los incisivos superiores.
Sólo puedo especular si estos datos son relevantes para la expansión transversal bucal en los arcos maxilar y mandibular y el avance de los incisivos mandibulares. La sabiduría convencional sugeriría una falta de perdón en estas regiones. ¿Pero tal vez no debería prejuzgar?
Profesor de Ortodoncia, Trinity College Dublin, Universidad de Dublín, Irlanda