by | 14 de Mar de 2024 | Blogs & Redes, Ortodoncia | 0 comments

Parte 2 de un brillante resumen de Ortodoncia y Apnea Obstructiva del Sueño

Esta es la segunda parte del informe de Greg Jorgensen sobre la Reunión de la AAO sobre AOS. Se trata del diagnóstico y tratamiento de la AOS por parte de los ortodoncistas.

¿Cómo se diagnostica la apnea obstructiva del sueño?

Por el momento, la única forma de diagnosticar la AOS es mediante un estudio formal en un laboratorio del sueño, llamado polisomnografía (PSG). Aunque algunos kits de estudio en el hogar y aplicaciones para teléfonos inteligentes están disponibles y están ganando popularidad, hubo consenso entre los expertos en que ninguno de ellos tiene todas las características necesarias para proporcionar un diagnóstico preciso (por ejemplo, actualmente ninguno mide las ondas cerebrales).

Es importante señalar que los ortodoncistas no pueden solicitar ni están calificados para interpretar los resultados de una PSG. El estándar actual para medir la gravedad de la AOS es el índice de apnea-hipopnea (IAH), que representa el número de «eventos» de alteración del sueño por hora. Para los adultos, menos de 5 es normal, entre 5 y 15 es moderado y más de 30 se considera grave. Para los niños, menos de 1 es normal (en otras palabras, los niños no deberían tener apnea o hipopinea del sueño).

¿Se puede diagnosticar la apnea obstructiva del sueño mediante radiografías?

Podemos construir imágenes 3D interesantes e instructivas a partir de tomografías computarizadas de haz cónico (CBCT) y producir mediciones como el área transversal mínima (MTA). Aunque algunos artículos informan correlaciones entre los valores de AMT y el riesgo de AOS, no podemos diagnosticar la AOS a partir de radiografías. Sólo un estudio formal del sueño proporciona un diagnóstico definitivo.

Las amígdalas y las adenoides observadas en los cefalogramas laterales pueden ser un factor en la AOS pediátrica, pero una vez más, su presencia por sí sola no es suficiente para un diagnóstico. Los otorrinolaringólogos confirman la obstrucción de las vías respiratorias con endoscopia, no con rayos X.

Dado que la AOS no es sólo un problema estructural, la identificación de «morfologías predisponentes» puede dar lugar a errores. Muchos pacientes que tienen morfologías tan predisponentes no experimentan AOS. Por otro lado, otros pacientes que tienen una anatomía aparentemente absolutamente “normal” pueden presentar AOS.

En resumen,

«Las imágenes 2D y 3D no son apropiadas como técnica de análisis de riesgos o método de detección».

¿Qué tratamientos realmente ayudan a tratar la AOS en adultos?

El «estándar de oro» para el tratamiento de la apnea del sueño en adultos es el presurizador de aire positivo continuo (conocido como CPAP). La CPAP tiene una tasa de éxito superior al 90%. Para los pacientes que no pueden utilizar un CPAP, el tratamiento con aparatos orales (OAT) ha mostrado una tasa de éxito del 65%. Aunque la dieta y el ejercicio pueden disminuir la obesidad en pacientes adultos con AOS, la tasa de éxito es muy baja debido al mal cumplimiento. Los pacientes tratados con cirugía gástrica pueden conseguir mejores resultados si la pérdida de peso conseguida es permanente. Otros enfoques de tratamiento incluyen terapia miofuncional, oxigenoterapia, terapia de presión oral, terapia de estabilización de la lengua, collares cervico-mandibulares y cirugía oral.

Entre estos enfoques, sólo la cirugía y la pérdida permanente de peso parecen ofrecer posibles “curas” para la afección.

¿Qué tipos de cirugía bucal se utilizan para tratar la AOS?

Para tratar la AOS se ha utilizado la cirugía oral que involucra la orofaringe, la cavidad nasal, la lengua, el hueso hioides, la garganta y los arcos. Las operaciones que involucran la úvula, los pilares amigdalinos y el tabique tienen como objetivo aumentar el flujo de aire a través de la orofaringe. Las cirugías de lengua intentan tirar de la lengua hacia adelante, bajar la parte posterior de la lengua, hacerla más pequeña o estimularla para aumentar su tono muscular. Estas cirugías sólo tienen éxito si estas estructuras son realmente el factor responsable del colapso de la orofaringe. No hay evidencia de que la expansión maxilar asistida quirúrgicamente (conocida como SARME) ayude a prevenir dicho colapso y normalmente no está indicada para el tratamiento de la AOS. El procedimiento quirúrgico más agresivo y exitoso utilizado para tratar la AOS es el avance maxilomandibular (MMA).

¿Por qué un paciente necesitaría un avance maxilomandibular?

El avance maxilomandibular proporciona una “cura” para la AOS en el 86% de los pacientes, quienes pueden elegir esta opción si no pueden tolerar la CPAP o los aparatos orales, son jóvenes y no quieren pasar el resto de sus vidas usando CPAP o aparatos bucales. si existe otro problema craneofacial que justifique el movimiento de los arcos. El mayor desafío para estos pacientes es el cambio de mordida luego de mover ambos arcos. Es por eso que la AMM siempre debe realizarse junto con un tratamiento de ortodoncia. Aunque tiene mucho éxito, todavía hay un 14% de pacientes que todavía tienen problemas con el colapso de la orofaringe después de la cirugía (lo cual no es sorprendente ya que la AOS no es solo una condición anatómica).

¿Qué tratamientos realmente ayudan a los niños con AOS?

La pérdida de peso por sí sola elimina la AOS en más del 50% de los casos en pacientes jóvenes cooperadores (siendo la obesidad el factor de riesgo número 1). Las adenoides y las amígdalas hipertróficas son la segunda causa más común de trastornos respiratorios en niños y la adenoamigdalectomía (T&A) sigue siendo el tratamiento de elección.

Si está asociado con una constricción maxilar, el médico puede recetar la terapia de expansión maxilar rápida (REM), DESPUÉS de T&A. De lo contrario, para pacientes de ortodoncia sin AOS, no hay razón para expandir “en nombre de la vía aérea” si no hay deficiencia transversal o mordida cruzada.

¿Cuál es el papel apropiado del ortodoncista en la AOS?

Lo más importante que puede hacer un ortodoncista es comprender la enfermedad. Una revisión realista de los datos más actuales lleva a la conclusión de que los ortodoncistas no pueden predecir, prevenir, diagnosticar ni corregir la AOS. Sin embargo, nuestra función es detectar la afección, identificar a quienes presentan signos y síntomas, derivar a los médicos adecuados y luego posiblemente ayudar con procedimientos articulares o aparatos bucales cuando estos médicos los prescriban explícitamente. Está fuera del alcance de la práctica de ortodoncia tratar la AOS sin consejo médico.

¿Podemos prevenir o curar la AOS en nuestros pacientes?

Es importante resaltar que nadie ha demostrado que la expansión maxilar (con o sin la ayuda de un dispositivo de anclaje temporal) prevenga o cure la AOS.

«Los efectos de la MER en niños con AOS están respaldados, en su mayor parte, por estudios de baja calidad (sin grupo de control para comparar a los pacientes con el crecimiento normal)… los estudios aleatorios no han encontrado ninguna razón para su uso».

No hay evidencia de que la expansión del paladar (incluida la cavidad nasal) por sí sola reduzca los «parámetros de la AOS». Esto se debe a que el tamaño de la cavidad nasal no está relacionado con el colapso de la orofaringe. En otras palabras, aumentar el tamaño de la estructura esquelética subyacente no garantiza que las “estructuras blandas” adyacentes sigan el aumento o respondan de manera diferente. El Dr. Charles Guilleminault, pionero en el campo de la medicina del sueño, evaluó el uso de frenectomías en el tratamiento de la AOS. En su clase, sugirió que sólo las frenectomías realizadas en el primer año de vida tienen algún beneficio para la AOS. Aunque puede haber otras razones para tenerlas después del año de edad, la AOS no es una de ellas.

¿Cómo pueden los ortodoncistas detectar la AOS en sus consultorios?

Hay dos herramientas esenciales que todo ortodoncista puede implementar de inmediato. En primer lugar, el Cuestionario de sueño pediátrico (QPS) es actualmente la mejor manera de identificar la AOS en los niños que atiende en su consultorio. Es un formulario simple de una página que es fácil de completar para los padres y de interpretar para los ortodoncistas. Actualmente, la encuesta STOP-BANG es la mejor herramienta de detección que los ortodoncistas pueden utilizar para identificar a los adultos que tienen o están en riesgo de padecer AOS. Cuando sospechamos que un paciente tiene AOS, debemos derivarlo a un otorrinolaringólogo que trabaje con AOS o a un médico especializado en medicina del sueño.

¿Qué no puede o no debe hacer el ortodoncista con respecto a la OEA?

Los ortodoncistas no pueden predecir, prevenir, diagnosticar ni curar la apnea del sueño. No debemos utilizar el tratamiento de las “vías respiratorias” como excusa para indicar enfoques de tratamiento específicos. Por ejemplo, expansión palatina temprana, tratamiento sin extracción, etc.

«No es lógico que nadie vincule la compleja naturaleza multifactorial de la AOS con ningún factor dental o cambio en la morfología dentofacial».

La urgencia de un consenso sobre el AOS

El título de la Conferencia de Invierno “Apnea del sueño y ortodoncia: consenso y directrices” se debió a una razón específica. En una época en la que la profesión de ortodoncista está siendo atacada por todos lados, lo último que necesitamos es publicidad engañosa y un lenguaje divisivo.

Los hallazgos de este grupo de trabajo fueron que los ortodoncistas no pueden prevenir, causar ni curar la AOS. Aplaudo a los ortodoncistas que reconocieron la importancia de evaluar y derivar a pacientes potenciales con AOS para tratamiento, incluso antes de esta conferencia.

Es imperativo que todos lleguemos a un consenso y presentemos un mensaje coherente al público y a nuestros colegas antes de que los problemas relacionados con la OSA se salgan de control.

Los comentarios de Kevin

Gracias, Greg, este es un gran resumen. Digeriré toda esta información y luego escribiré una publicación en el blog sobre este problema y la “nueva especialidad” de las vías respiratorias, con un enfoque en la Ortodoncia… Mientras tanto, gracias por toda esta información tan útil.

Traducido por Klaus Barretto Lopes

Profesor Suplente de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil

Traducido automáticamente
Publicación Original

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