¿Parece interesante un estudio realizado por un ortodoncista de “vías respiratorias”?

Me doy cuenta de que he estado escribiendo mucho sobre ortodoncia y las vías respiratorias. La razón principal es que varias publicaciones recientes hacen afirmaciones que merecen una evaluación minuciosa. Este artículo, elaborado por Dvenas mahoney, un ortodoncista de vías respiratorias de alto perfil en Australia, se publicó esta semana y generó cierto interés en las redes sociales. Sin embargo, pensé que valía la pena examinarlo más de cerca porque podría atraer más atención. Esta es mi interpretación académica de esta publicación.

En este estudio, examinaron el efecto de la secuenciación de la expansión maxilar lenta y rápida (SRME) y la adenoamigdalectomía (TA) en la apnea obstructiva del sueño pediátrica. Un equipo de Australia y Hungría realizó el estudio. El Journal of Clinical Medicine publicó el artículo.

El documento es de acceso abierto para que cualquiera pueda leerlo. El Journal of Clinical Medicine figura como revista depredadora en la lista Sitio web de revistas depredadoras.

¿Qué preguntaron??

Hicieron este estudio para hacer la siguiente pregunta.

¿Cuáles son los efectos combinados de la adenoamigdalectomía y la expansión del arco maxilar en niños prepúberes con AOS? ¿Existe algún efecto en la secuencia del tratamiento?

¿Qué hicieron?

Este fue un estudio de cohorte retrospectivo que utilizó una submuestra de pacientes de una cohorte más grande sobre la que publiqué anteriormente.

Seleccionaron 80 conjuntos de registros de pacientes de una muestra original de 3.671 niños de entre 7 y 9 años que se sometieron a polisomnografía en su primera consulta de ortodoncia, lo que representa el 2% de la muestra original.

El principal criterio de inclusión fue la disponibilidad de registros completos del PSG en tres momentos:

• Línea de base (pretratamiento)
• Después de la primera intervención
• Después de ambas intervenciones

Tuvieron que completar una expansión maxilar lenta y rápida y una adenoamigdalectomía, independientemente de la secuencia.

No tenían antecedentes de tratamiento de ortodoncia previo ni se les diagnosticó un trastorno respiratorio del sueño al inicio del estudio.

Los criterios de exclusión fueron registros incompletos y la ausencia de PSG hospitalarios de nivel uno.

Luego dividieron esta submuestra en dos grupos. Esto se basó «en una secuencia de tratamiento determinada por las preferencias del paciente y de los padres y por factores logísticos en lugar de la aleatorización». Como resultado, sugirieron que esto reflejaba el “mundo real” de la toma de decisiones.

El grupo uno fue designado primero como TA, compuesto por pacientes que se sometieron a amigdalectomía como intervención inicial, seguido de SRME.

El segundo grupo tuvo SRME como intervención inicial. Esto se debió a retrasos en el acceso a las citas de otorrinolaringología financiadas con fondos públicos o a los períodos de espera para la cobertura de seguros privados.

Recolectaron detalles demográficos, clasificaciones cefalométricas y puntuaciones del cuestionario BEARS superiores a 5, lo que indica un riesgo de TRS.

Las mediciones de polisomnografía fueron realizadas por laboratorios de sueño acreditados.

El resultado primario de este estudio fue el índice de alteración respiratoria (RDI). Este es el número promedio de apneas, hipopneas y despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio por hora de sueño.

El análisis estadístico se basó en un análisis de varianza de medidas repetidas a lo largo del tiempo. Los autores explicaron claramente el método y realmente no pude elaborar el plan estadístico.

¿Qué encontraron?

La edad media de los participantes fue de 8,3 años y el 43% eran hombres. Al inicio del tratamiento, el IDR medio fue de 18,99, lo que indica una gravedad moderada.

Al inicio del tratamiento no hubo diferencias entre los grupos en la mayoría de las variables medidas; sin embargo, hubo una marcada diferencia en el IMC. El primer grupo TA tuvo el 87% de la muestra clasificada como sobrepeso u obesidad, mientras que el grupo SRME tuvo el 45% de los participantes en esta clasificación. Esto es importante porque representa un marcado desequilibrio entre los grupos.

He extraído algunos de los datos en esta tabla. Esto ilustra el RDI para los grupos de IMC combinados. También calculé los intervalos de confianza del 95% para estos datos.

Cuando se observan los intervalos de confianza del 95%, se puede ver que se superponen en los efectos de las intervenciones. Esto significa que los efectos pueden no ser estadísticamente significativos. Además, no se superponen al inicio del tratamiento.

Observé detenidamente su análisis estadístico y las tablas que lo describían eran bastante breves, lo que dificultaba la interpretación de los hallazgos.

También presentaron una tabla que muestra la reducción del IDR. Sin embargo, sentí que podríamos centrarnos más en esta publicación de blog simplemente comparando los valores entre los dos grupos.

Las conclusiones fueron

«Tanto TA como SRMA mejoraron significativamente el RDI en niños prepúberes con AOS y constricción maxilar. El mayor beneficio se observó cuando se combinaron. SRMA primero, seguido de TA, fue algo más efectivo en aproximadamente 1,5 eventos por hora en general».

¿Qué pensé?

Este estudio utilizó el índice de dificultad respiratoria (RDI). No estaba familiarizado con el RDI y busqué más información sobre esta medida. El RDI es similar al índice de apnea-hipoxia (IAH), pero incluye los despertares relacionados con el esfuerzo respiratorio (RERA). Esto lo hace útil para evaluar formas más leves de trastornos respiratorios del sueño. Es muy sensible al tratamiento y, lo que es más importante, más sensible que el AHI.

Los valores de RDI se pueden clasificar como

• Normal: RDI < 1 evento por hora.
• AOS leve: RDI entre 1 y 5 eventos por hora.
• OSA moderada: RDI entre 5 y 10 eventos por hora.
• AOS grave: RDI > 10 eventos por hora.

Problemas con el estudio.

Es importante destacar que es posible que debamos considerar la precisión del diagnóstico de los trastornos del sueño a partir de lecturas de una sola noche. A revisión sistemática ha examinado esto y ha llegado a la conclusión de que esta variación puede conducir a un diagnóstico erróneo en estudios de una sola noche. Necesitamos considerar esto cuando interpretamos los resultados de este estudio, que utilizó una grabación de una sola noche.

Inclinación

También existe un riesgo considerable de que se produzca un mayor sesgo de selección en el estudio, dado que los autores analizaron sólo 80 conjuntos de registros de una muestra total de 3971 (2%). Este riesgo se ve agravado aún más por los criterios de inclusión, que requieren la finalización del tratamiento y registros completos. Como resultado, el estudio corre el riesgo de estar sesgado hacia resultados favorables.

Cuando miré los datos que presentaron, quedó claro que los grupos estaban desequilibrados en cuanto al IMC al inicio del tratamiento. Parece que los médicos tenían preferencia por la TA en niños obesos, lo que podría dar lugar a un sesgo de selección en el estudio. Además, el orden de asignación del tratamiento estuvo determinado por los retrasos en el acceso a la atención de otorrinolaringología. Parece que si el tratamiento otorrinolaringológico de un paciente se retrasaba, recibía SRME. Este diseño está sujeto a confusión sistemática y debemos tener en cuenta las diferencias entre los grupos. Por ejemplo, pueden ser niños de grupos socioeconómicos bajos.

Grupo de control y tamaño del efecto.

Además, no hubo ningún grupo de control sin tratamiento. Esto es crucial para esta forma de estudio porque el estudio de CHAT estimaron que el 50% de los niños de 5 a 9 años con AOS que fueron asignados aleatoriamente a espera vigilante lograron la remisión de la AOS, según lo definido por los hallazgos de la PSG, después de 7 meses.

Cuando miramos un artículo, es importante considerar las diferencias en los tamaños del efecto. Incluso un examen superficial muestra que existe una diferencia limitada entre las dos secuencias de intervención. Tampoco pude entender realmente las estadísticas que usaron debido a la falta de datos, particularmente los valores p. También presentaron como resultado el cambio porcentual en I+D. Es más importante observar las diferencias grupales.

También es relevante señalar que lo realizaron en 9 consultorios privados de ortodoncia con interés en el tratamiento de la vía aérea. Como resultado, es posible que los hallazgos no sean relevantes para la población general.

También debemos considerar si el Dr. Mahoney tiene un conflicto de intereses no declarado, dado que es el director ejecutivo de una empresa que opera varios consultorios de ortodoncia especializados en atención “centrada en las vías respiratorias”.

Comentarios finales

Se me puede criticar por ser tan directo acerca de un estudio. Sin embargo, sentí que era necesario señalar las deficiencias de este documento. Este estudio proporciona evidencia de muy bajo nivel. Sin embargo, sus datos pueden utilizarse para planificar ensayos aleatorios en esta importante área.

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Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.

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