Ortodoncia y vía aérea: ¿realmente no hay evidencia?
Hoy damos seguimiento al debate sobre la vía aérea. Esta publicación es de Padhraig Fleming y la vi en el excelente Grupo de Facebook de Fundamentos de Ortodoncia y Orto lee Instagram. Pensé que debería compartir esto en mi blog. Es un gran resumen de investigaciones útiles.
Introducción
Muchos de ustedes que examinan los grupos de Ortodoncia en Facebook estarán al tanto de un debate reciente en torno a las vías respiratorias presidido por Kyle Fagala. Este se ha convertido en un tema cada vez más emotivo. Debo admitir que me siento firmemente a un lado de esta valla después de haber leído y asimilado la evidencia (algo que creo firmemente debería ser un requisito previo para cualquier afirmación hecha en cualquier dirección). Kevin O’Brien hizo un resumen típicamente claro e incisivo de la discusión sobre su blog la semana pasada.
¿Falta de evidencia?
Observo que una cosa en la que aquellos en lados opuestos del ‘pasillo’ podrían estar de acuerdo fue en la falta de evidencia. Sin querer presentar una visión contraria, creo que a veces hacemos una suposición ligeramente vaga. Como sabemos, las pruebas suelen ser inaccesibles por diversas razones. Muchos de ustedes sabrán que hemos intentado remediar esto produciendo un recurso simple de Instagram que incluye resúmenes de investigaciones de alta calidad o temas fundamentales (@OrthoReads) impulsado por lo inimitable Chong Jun Ai. Hemos tenido la suerte de que Carlos Flores-Mir haya aceptado resumir cuatro artículos sobre las vías respiratorias este mes. Los he resumido a continuación y le animo a que los lea. estos.
Documento 1
El primer artículo es un excelente ensayo clínico cruzado – el nivel de evidencia más alto posible que sugiere que incluso en niños con agrandamiento de las amígdalas y paladar estrecho, la extirpación primero de las adenoides/amígdalas es la forma más efectiva de reducir los eventos de apnea obstructiva del sueño y mejorar la oxigenación. Cualquier beneficio de la expansión palatina fue marginal o nulo incluso en esta cohorte con constricción maxilar transversal. Kevin tiene publicado anteriormente sobre esta prueba.
En este estudio, un grupo de 32 niños no obesos (edad media 8,8 años) con una relación esquelética de Clase I pero agrandamiento significativo de las amígdalas (Grado III/IV) y constricción maxilar fueron tratados en un ensayo aleatorio cruzado con adenoamigdalectomía (AT) y expansión palatina (PE). Un grupo recibió AT primero, mientras que el otro recibió PE primero. Si un niño todavía tenía AOS (IAH > 1) después de 6 meses, pasaba al segundo tratamiento. Los resultados primarios fueron cambios en el índice de apnea-hipopnea (IAH) y la saturación mínima de oxígeno (MinSaO2).
La mayor parte de la mejora en la respiración (reducción del IAH) y los niveles de oxígeno (MinSaO2) fue atribuible a la TA más que a la PE. Las mejoras en los niveles más bajos de oxígeno durante el sueño se debieron principalmente a la gravedad inicial de la afección. Aquellos que recibieron AT primero mostraron resultados generales mucho mejores. La combinación de la gravedad del IAH inicial y la AT como primera intervención explicó el 95% de la mejora del IAH. La PE tuvo sólo un efecto marginal sobre los parámetros de la apnea del sueño cuando se ajustó por otros factores. El grado de mejora en el IAH o los niveles de oxígeno cuando se utilizaron como tratamiento independiente o de seguimiento no fue comparable al impacto de la AT.
Mensaje clínico clave para llevar a casa: si un niño tiene adenoides o amígdalas agrandadas y un paladar estrecho, extirpar primero las adenoides o las amígdalas es la forma más efectiva de reducir los eventos de apnea obstructiva del sueño y mejorar la oxigenación.
Documento 2:
allí próximo artículo desafía los enfoques miopes de ‘bala mágica’ para el tratamiento de la AOS (como los supuestos beneficios de los tratamientos de ortodoncia). Los autores abogan por una transición desde la aplicación “única” de la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) hacia un enfoque específico para el paciente para la apnea obstructiva del sueño (AOS). La AOS es un trastorno crónico, sistémico, inflamatorio y heterogéneo impulsado por diversos mecanismos fisiológicos.
Proponen tres factores no anatómicos (capacidad de respuesta ineficaz de los músculos de las vías respiratorias superiores, un umbral de activación bajo y una alta ganancia de bucle (inestabilidad en el control ventilatorio)) y un factor anatómico (estrechez de las vías respiratorias superiores) implicados en la AOS en adultos. Se desconoce la aplicabilidad de este concepto en niños. Cualquier paciente tiene uno o más de estos factores. Al identificar estas causas subyacentes específicas, los médicos pueden ir más allá de la CPAP y aplicar múltiples terapias dirigidas consecutivas o simultáneas, como aparatos bucales, cirugía de las vías respiratorias superiores, oxigenoterapia o farmacoterapia.
Mensaje para llevar a casa: integrar el perfil de subtipo en la práctica clínica es esencial para el tratamiento exitoso de la AOS.
Documento 3:
Este es un Guía de práctica clínica de la Sociedad Torácica Americana. (2024).
Los autores exploran la falta de consenso sobre el tratamiento de la AOS persistente en niños después de una adenoamigdalectomía (AT) (el tratamiento de primera línea aceptado). Esto representa el 40% de los que tienen AT para OSA. Reconociendo las limitaciones de un enfoque universal, el panel multidisciplinario proporcionó recomendaciones basadas en evidencia para seis intervenciones específicas, una de las cuales cae dentro del ámbito de práctica de los dentistas. La guía sugiere que los niños con AOS persistente y obstrucciones de las vías respiratorias específicas del sitio concomitantes con características craneofaciales relevantes pueden ser considerados candidatos para el tratamiento ortopédico dentofacial.
Mensaje final: aunque los dentistas pueden desempeñar un papel en el tratamiento de los niños con AOS, debido a la muy baja certeza de la evidencia, los autores enfatizan la toma de decisiones compartida para optimizar los resultados pediátricos interdisciplinarios.
Documento 4:
El artículo final seleccionado de Carlos Flores-Mir es un metanálisis que evalúa la precisión diagnóstica de cuestionarios y exámenes clínicos para los trastornos respiratorios del sueño (TRS) pediátricos en comparación con el estándar de oro, la polisomnografía (PSG). Esta es una pregunta importante dados los desafíos que plantea el diagnóstico de AOS genuina.
La mayoría de las herramientas clínicas carecen de evidencia suficiente para reemplazar la PSG que carece tanto de sensibilidad como de especificidad diagnóstica. Sólo una herramienta (el Cuestionario Pediátrico del Sueño, o PSQ) mostró una precisión diagnóstica lo suficientemente alta como para ser considerada aceptable como prueba. cribado herramienta.
Mensaje para llevar a casa: si bien los dentistas pueden estar bien posicionados para identificar factores de riesgo anatómicos, el uso de herramientas validadas, como el PSQ, es esencial. Específicamente, estos pueden ayudar a realizar la clasificación y realizar las derivaciones adecuadas. Es importante no asumir simplemente que un niño tiene AOS basándose en características craneofaciales específicas o en un patrón de respiración. La identificación de niños de alto riesgo a través de estos exámenes permite una priorización más eficiente de los recursos limitados de PSG dentro del sistema de salud como parte de un enfoque interdisciplinario.
Esperamos que encuentre útil esta información.
Profesor de Ortodoncia, Trinity College Dublin, Universidad de Dublín, Irlanda