¿No hay ya demasiadas revisiones sistemáticas?

¿No hay ya demasiadas revisiones sistemáticas?

En los últimos 10 años se han realizado multitud de revisiones sistemáticas en Ortodoncia. Me pregunto si no hay muchos ya… sólo una idea…

Comenzaré esta discusión con mis propias experiencias. A principios de los años 90, Manchester era un lugar interesante para estar. La ciudad se había convertido en un semillero de música nueva con producciones recientes de The Smiths y Stone Roses. El Manchester United se había recuperado de 30 años de letargo y había empezado a jugar un buen fútbol. En nuestro pequeño mundo de investigación en ortodoncia, recién estábamos comenzando a planificar estudios aleatorios y casi todos nuestros pacientes estaban siendo inscritos en estudios. Las cosas se pusieron más interesantes cuando descubrimos un nuevo método de investigación fantástico llamado “revisión sistemática”. Ahora descubriríamos la verdad sobre todo y cambiaríamos la ortodoncia para siempre.

Desafortunadamente, cuando comenzamos a revisar sistemáticamente, a menudo llegamos a la conclusión de que «se necesita más investigación». Luego volvemos a los estudios clínicos. Al mismo tiempo, los Stone Roses y The Smiths implosionaron, pero el Manchester United empezó a dominar el fútbol…

Desde entonces, se han realizado e incorporado muchos otros estudios a revisiones sistemáticas. Esto ha llevado a un aumento de nuestra base de evidencia. ¿Pero estaríamos llegando a la saturación con las revisiones sistemáticas? Por ejemplo, cuando hice una búsqueda simple en PubMed, encontré que se han publicado 110 revisiones sistemáticas en los últimos 10 años.

Estuve pensando en esto por un tiempo cuando encontré un artículo de John Ionnidis. Es un experto en metodología que continúa desafiando los métodos de investigación y la filosofía. En este artículo preguntaba si no se estaban produciendo en exceso revisiones sistemáticas. Ciertamente no tengo tanto conocimiento como John y simplemente consideraré si algunos de sus puntos son relevantes para las revisiones sistemáticas en ortodoncia. También agregaré algunas opiniones propias.

La conclusión general de su artículo fue:

«La producción de revisiones sistemáticas ha alcanzado proporciones epidémicas. Posiblemente la mayoría de las revisiones sistemáticas sean innecesarias, conduzcan a una idea equivocada y/o sean contradictorias.

Esto es algo muy fuerte. ¿Qué pasa con la ortodoncia? Esta es sólo mi interpretación del problema.

Muchas revisiones sobre la misma cuestión clínica.

Hice otra búsqueda en PubMed sobre el tratamiento de Clase II. Encontré 30 revisiones sistemáticas. Esto es casi un repaso por cada medición cefalométrica. Las revisiones fueron sobre cambios esqueléticos, traumatismos, reabsorción radicular, DTM, cambios mandibulares, movimiento maxilar y también revisiones sistemáticas de revisiones sistemáticas. No los he leído todos, pero me pregunto si es posible que estemos haciendo más revisiones de las necesarias.

Una de las consecuencias de estas múltiples revisiones de un único problema de ortodoncia es que genera más confusión y aumenta la incertidumbre. De alguna manera esto alimenta la controversia clínica y demás. Aunque debería ser una buena práctica repetir algunas revisiones, no estoy convencido de ello.

Revisiones fallidass

Esto suele ocurrir cuando los autores no pueden encontrar ningún estudio clínico y luego deciden incluir estudios no aleatorios o estudios retrospectivos. Todos sabemos que uno de los mayores beneficios de realizar una revisión sistemática es proporcionar el más alto nivel de evidencia. Por lo tanto, las revisiones sistemáticas sólo deben incluir estudios aleatorios. Si incluimos estudios retrospectivos esto conduce a la introducción de sesgos en las revisiones sistemáticas. Esto reduce el nivel de evidencia y la revisión tiene un valor limitado. En muchos aspectos, la decisión final sobre la inclusión de este tipo de revisión en una revista recae en los editores y espero que sean conscientes de este problema.

Sobre “no hay evidencia y necesitamos más investigación”

Como mencioné antes, cuando se desarrollaron revisiones sistemáticas, no era raro que los revisores concluyeran que «se necesita más investigación». Esta conclusión no siempre fue inútil, ya que los revisores podían utilizarla para generar preguntas de investigación.
Sin embargo, muchos años después, no creo que debamos continuar con esto. Si bien las revisiones sistemáticas son una parte esencial para generar preguntas, debemos preguntarnos si todas las revisiones deberían publicarse, especialmente aquellas que no aportan conocimiento.

La selección de resultados.

Esto no es sólo un problema del tratamiento de ortodoncia. Sin embargo, somos una especialidad que puede medir todo lo posible. Esto abarca desde medidas oscuras de nuestros análisis cefalométricos hasta resultados más valiosos como la autoestima.

Las mediciones innecesarias y la falta de estandarización de los resultados acaban generando mayores problemas cuando realizamos revisiones sistemáticas. Esto da como resultado que «no pudimos realizar un metanálisis debido a la variación en los resultados». ¿No podría resolverse este problema seleccionando resultados comunes y abandonando la cefalometría?

Presión para publicar

Este es un problema importante para los estudiantes de ortodoncia. Todos estamos bajo presión para publicar como parte de nuestra progresión académica. No hay duda de que una buena revisión sistemática es una valiosa incorporación al CV. Además, si bien es difícil realizar una buena revisión, no lo es tanto como un estudio clínico. Por lo tanto, me pregunto si la expansión de las reseñas se debió a la necesidad de publicar de los académicos. Entiendo completamente esta presión. A pesar de ello, producir más revisiones sistemáticas de las necesarias no es una solución a este problema.

¿Pensamientos y soluciones finales?

Al final de mis reflexiones debo reconocer que soy autor de tres revisiones sistemáticas, pero espero que sean de alto nivel. Esa es la solución. No creo que debamos ser más críticos con las numerosas revisiones que se están realizando. Como investigadores, debemos preguntarnos si otra revisión aumentará el conocimiento. Los editores deben evaluar la calidad de las reseñas con mayor rigor. Finalmente, los lectores y médicos deberían preguntarse si una nueva revisión de un dispositivo utilizando una medida o pregunta poco clara contribuirá al conocimiento clínico. Creo que tenemos que seguir adelante…

Traducido por Klaus Barretto Lopes

Profesor visitante de la Universidad de Manchester, Inglaterra, Reino Unido Instructor de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil