No hay evidencia de que las extracciones de ortodoncia dañen los perfiles faciales.

A principios del año pasado escribí varias publicaciones sobre el efecto de las extracciones de ortodoncia en el perfil facial. Desde entonces, esta interesante revisión sistemática nos ha proporcionado más información útil.

Todos somos conscientes de los problemas que plantea la necesidad de extraer dientes como parte del tratamiento de ortodoncia. Actualmente parece haber una tendencia a proporcionar más tratamientos sin extracción. Ciertamente me sorprende ver que los ortodoncistas sugieren tratamientos sin extracción para casos con apiñamiento severo. ¡Algunas personas incluso se refieren a la extracción como “la extracción de partes del cuerpo” o “amputación”! ¿Pero tal vez necesiten salir un poco más?

Siento que esta revisión sistemática contribuye de alguna manera a proporcionar información que puede ayudar a resolver nuestro dilema.

Percepción estética de los cambios en el perfil facial resultantes del tratamiento de ortodoncia con extracción de premolares.

Lared y col.

Revista de la Asociación Dental Estadounidense, volumen 148, número 1.

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2016.09.004

Un equipo de Brasil llevó a cabo esta revisión. Es importante destacar que ningún miembro de este grupo era ortodoncista, por lo que pensé que se redujo el sesgo del autor. La Revista de la Asociación Dental Estadounidense publicó este artículo. Esta es una revista de alta calidad.

¿Qué preguntaron?

Hicieron una revisión sistemática para conocer si existían diferencias en la estética facial entre los pacientes que habían recibido tratamiento de ortodoncia con y sin extracción de cuatro premolares. También observaron la duración del tratamiento y si alguna medición cefalométrica podría ayudar con la decisión de extracción o no extracción.

¿Qué hicieron?

Hicieron una revisión sistemática estándar bien ejecutada. El PICO fue;

Participantes: Pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia.

Intervención: Extracción de cuatro premolares.

Control: Tratamiento sin extracciones.

Resultados: Percepción estética del perfil, mediciones cefalométricas, tiempo de tratamiento.

Diseño del estudio: Ensayos clínicos y estudios observacionales.

Seleccionaron sólo ECA y estudios de cohortes. Evaluaron el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane para los ECA y una variante de la herramienta Newcastle-Ottawa para estudios de cohortes observacionales.

¿Qué encontraron?

Tras los filtros habituales, encontraron un ECA y cinco estudios de cohortes retrospectivos.

Los estudios tuvieron tres resultados importantes;

1. Cambio estético medido por paneles de calificación.
2. Cambio en la morfología de los tejidos blandos; medido por varias métricas
3. Duración del tratamiento.

Examinaré estos hallazgos más de cerca;

Cambio estético

Descubrieron que los paneles no profesionales preferían los perfiles de los pacientes que se sometieron a extracciones.

Datos cefalométricos

Encontraron que en los pacientes que se sometieron a extracciones había retracción de los labios. Cuando observaron estas medidas más de cerca, encontraron que la extracción retraía el ángulo nasolabial en 1,4° y sin extracciones lo aumentaba en 3°.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento fue 7,8 meses (IC del 95%: 3,2 – 12,3) más larga que ningún tratamiento de extracción.

Por último, y de manera importante, cuando analizaron el riesgo de sesgo. Clasificaron el ECA como de alto riesgo y sentí que las cohortes retrospectivas tenían un riesgo moderado.

En general concluyeron;

1. No hubo diferencias reales entre los cambios en el perfil facial después del tratamiento de ortodoncia con y sin extracciones en términos de resultado estético.
2. Si un paciente tenía protrusión labial, las extracciones de premolares eran beneficiosas.
3. La duración del tratamiento fue mayor para los pacientes con extracción.

¿Qué pensé?

Pensé que se trataba de una revisión sistemática buena y bien realizada. Cuando interpreté los resultados tomé en consideración los siguientes factores

1. Los estudios se realizaron sobre casos “límites”. Este es un paso lógico ya que todos sabemos que algunos casos son claramente de no extracción y otros son claramente de extracción (la mayoría de las veces).
2. Pensé que era muy importante que consideraran estudios que evaluaran las percepciones de los profanos. Esto da como resultado una mayor generalidad de los hallazgos y conclusiones.
3. Me decepcionó descubrir que el ECA tenía un alto riesgo de sesgo. Además, incluyeron estudios retrospectivos y esto introduce un grado de sesgo de selección (aunque la escala Newcastle-Ottawa calificó estos estudios como de riesgo de sesgo bajo/moderado). Cuando tengo esto en cuenta, sólo puedo concluir que cualquier recomendación sobre el tratamiento, a partir de esta revisión, es de fuerza baja/moderada.
4. Como comenté en mi publicación la semana pasada sobre la interpretación de los hallazgos negativos. Sólo podemos concluir que no hay evidencia de una diferencia en los cambios del perfil facial entre los tratamientos con y sin extracción.

Pensamientos finales

Cuando escribí sobre extracciones en mis publicaciones anteriores, mi conclusión general fue que las extracciones son necesarias como parte del cuidado de ortodoncia. No debemos tener miedo de tomar esta decisión. También es importante que recordemos que no es sólo la decisión de extraer lo que influye en el perfil facial, sino que la influencia más importante probablemente sea nuestra habilidad y uso de la mecánica. Esto es parte del arte de ser ortodoncista. Como resultado, no deberíamos caer en la trampa de creer que las extracciones causan daño y adoptar filosofías de no extracción con demasiada facilidad.

Siempre es útil considerar cómo los resultados de un estudio pueden influir en nuestra práctica. Cuando analizamos los hallazgos de este artículo, debemos recordar que los casos de la revisión estaban en el límite de la extracción. Como resultado, puedo concluir que existen diferencias mínimas en el efecto de las extracciones en los casos límite (esto concuerda con la estudios de Lysle Johnston). Esto significa que cuando veo a un paciente con apiñamiento moderado, es más probable que haga un tratamiento sin extracción, porque prefiero no extraerme los dientes. Cuando hay un apiñamiento leve, no realizaré extracción. En casos de hacinamiento severo, es más probable que me extraiga. ¡Esto no es ciencia espacial!

Además, todos sabemos que el tratamiento sin extracción es sencillo. No puedo evitar sentir que la gente promueve el tratamiento sin extracción para todos los casos, como parte de una nueva filosofía o cambio de paradigma, porque es muy sencillo. Creo que debemos ser más cautelosos. Si extrapolamos algunos de los hallazgos de esta revisión a la decisión de tratar a los pacientes con apiñamiento severo sin extracción, parece que podríamos hacer que el perfil sobresalga demasiado mediante una expansión no crítica.

Todos podemos inclinar los dientes y expandir los arcos para colocar raíces a través del hueso alveolar y crear pacientes con sonrisas rictus. En este sentido, esta revisión es buena, oportuna y relevante para la tendencia actual de ignorar la evidencia y seguir los caminos trazados por los gurús de la no extracción, los vendedores ambulantes y los vendedores de soluciones rápidas.

¡Tengamos una discusión buena y civilizada!