¿Los brackets CAD/CAM acortan el tiempo de tratamiento en 4 meses? Una nueva revisión sistemática.
Actualmente hay muchas innovaciones interesantes en ortodoncia. Uno de estos es Brackets CAD/CAM diseñados para cada paciente. La principal ventaja reivindicada de estos sistemas de aparatos es la reducción del tiempo de tratamiento debido a su mayor eficiencia. Sin embargo, estos son los primeros días de su desarrollo y se han realizado muy pocos ensayos. Esta nueva revisión sistemática analiza la literatura actual. Se llega a la audaz conclusión de que los brackets CAD/CAM reducen el tiempo de tratamiento en 4 meses.
Como sabrán los lectores habituales de este blog, decidí reducir la cantidad de revisiones sistemáticas que publicaba. Esto se debió a que muchas revisiones recientes han sido de calidad variable y no aumentan nuestro conocimiento, principalmente debido a la deficiente base de evidencia primaria. Sin embargo, también decidí observar de cerca las revisiones que hacen afirmaciones que pueden influir en nuestra práctica clínica. Esta revisión cae muy bien en el último grupo.
La revisión la realizó un equipo de Mashad, Irán y UCLA, California. La EJO publicó el artículo.
W.¿Qué preguntaron?
Hicieron la revisión para
«Explorar y evaluar la eficacia de los sistemas de brackets CAD/CAM en términos de eficacia del tratamiento, duración, número de citas, resultados clínicos, resultados informados por los pacientes y efectos adversos».
¿Qué hicieron?
El equipo realizó una revisión sistemática y siguió todas las etapas clásicas de búsqueda de literatura, identificación de artículos, filtrado de estudios según sus criterios de inclusión, evaluación del sesgo en los estudios, extracción de datos, análisis y conclusiones.
El PICO para la revisión fue
Participantes
Pacientes sometidos a tratamiento con aparatos fijos.
Intervención
Soportes CAD/CAM
Comparación
Brackets de ortodoncia convencionales
Resultados
Eficiencia del tratamiento, duración, número de citas, resultados clínicos.
Incluían todo tipo de estudios. Esto significa que incluyeron ECA y estudios retrospectivos.
Evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos con el Herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Para los estudios no aleatorios, utilizaron el Escala Newcastle-Ottowa.
El resultado primario fue la efectividad del tratamiento medida mediante el examen radiográfico con yeso ABO.
Realizaron un metanálisis que incluyó una evaluación de la heterogeneidad.
¿Qué encontraron?
Después de las búsquedas bibliográficas, identificaron seis artículos para su inclusión en la revisión. Estos consistieron en cuatro estudios retrospectivos y tres ensayos. El metanálisis reveló lo siguiente.
«No hubo diferencias entre CADCAM y los brackets convencionales en cuanto a los resultados del tratamiento y el número de citas. Sin embargo, hubo una diferencia clínica y estadísticamente significativa en la duración del tratamiento. Esto fue 4 meses más corto para CAD/CAM».
Este es un hallazgo notable.
Miremos de cerca estos artículos.
Como este hallazgo es importante, debemos examinar detenidamente esta revisión.
Cuando examinaron el riesgo de sesgo en los ensayos, concluyeron que tenían preocupaciones sobre un ensayo pero no sobre los otros tres. De manera similar, encontraron que el riesgo de sesgo en los estudios retrospectivos era alto en uno, medio en uno y bajo en los dos restantes.
¿Qué pasa con los papeles?
Sin embargo, varias cuestiones importantes se hicieron evidentes cuando examiné los artículos que incluían. Tras una lectura cuidadosa, descubrí que combinaron la información de dos ensayos separados. Estos fueron elaborados por un equipo con sede en Francia, y los llamaré Charavet (2016) y Charavet (2019).
En primer lugar, es importante señalar que estos no fueron ensayos de brackets CAD/CAM versus brackets convencionales.
Charavette (2016) fue un ensayo de brackets con iluminación automática que fueron asignados aleatoriamente a piezocisión o no.
Charavet (2019) fue un ensayo de brackets CAD/CAM nuevamente aleatorizados a piezocisión o no.
Dos años después de publicar el último de estos ensayos, el El equipo de Charavet publicó otro artículor que incluía los datos de los dos estudios anteriores (Charavet 2021). De hecho, compararon los datos de los grupos que no tenían piezocisión. Esto significó que no seleccionaron aleatoriamente a los sujetos de la misma población. Este artículo (Charavet 2021) se incluye en esta revisión sistemática. Esta es una comparación retrospectiva de series de casos, no un ensayo.
Esta situación se complica aún más porque uno de los autores de estos artículos luego produjo otro artículo (Jackers et al.l 2021) utilizando estos datos. En este artículo, tomaron los datos de los ensayos originales de los 12 pacientes que tenían CAD/CAM y no tenían piezocisión.
Desafortunadamente, los autores de la revisión sistemática tal vez desconocían esta complejidad e incluyeron estos datos en su revisión. Como resultado, incluyeron los datos de los mismos 12 pacientes dos veces en la revisión sistemática actual.
Sé que esto es difícil de explicar y espero que puedas seguirlo.
Otro problema es la inclusión del artículo de Weber. Un respetado equipo de investigación de la Universidad de Carolina del Norte escribió este artículo. En particular, los autores señalaron que se trataba de un estudio piloto con un tamaño de muestra pequeño con puntuaciones de índice oclusal muy bajas y variables. Fueron necesarios ensayos aleatorios con tamaños de muestra más grandes. El actual equipo de revisión sistemática también identificó que este estudio tenía un alto riesgo de sesgo, pero aún así incluyeron este pequeño estudio piloto.
El metaanálisis
Finalmente, me gustaría consultar el metanálisis de la duración del tratamiento.
Cuando lee un metanálisis, debe comprobar la heterogeneidad. Esta es una medida de inconsistencia entre los estudios. Si la heterogeneidad es superior al 75%, se considera considerable. y es probable que el resultado no sea válido. En esta revisión sistemática la heterogeneidad en cuanto a la duración del tratamiento fue del 97%. Como resultado, existen dudas considerables sobre los hallazgos.
Luego, los autores de la revisión hicieron un análisis de sensibilidad y eliminaron el artículo de Weber. Esto sólo redujo la heterogeneidad al 93% y la duración del tratamiento aún favoreció a CAD/CAM con una diferencia media de 3,2 meses. Sin embargo, el intervalo de confianza del 95% fue muy amplio (-6,4, -0,04) y casi incluye cero, lo que sugiere que está cerca de no ser significativo.
Cuando examiné de cerca el metanálisis, quedó claro que Charavet y Jackers también estaban a favor del tratamiento CAD/CAM. Mientras tanto, el ECA bien realizado de Penning no informó ningún efecto. Si eliminamos los datos erróneos del estudio de Charavet y Jackers, estoy seguro de que la diferencia en la duración del tratamiento desaparecería.
Comentarios finales
Después de una cuidadosa consideración, lamento concluir que no puedo estar de acuerdo con la conclusión de esta revisión debido a dos cuestiones principales.
En primer lugar, incluyeron estudios piloto retrospectivos de baja calidad, lo que debilita la solidez de la evidencia.
En segundo lugar, incluyeron datos de varios estudios relacionados que no investigaron CAD/CAM ni los brackets convencionales. Más importante aún, encontré problemas con la duplicación de datos en los artículos incluidos en la revisión.
De hecho, este es un excelente ejemplo de cómo incluir artículos con evidencia de bajo nivel y múltiples estudios, “cortados” de un solo esfuerzo de investigación, puede llevar a conclusiones problemáticas en una revisión sistemática.
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.