Lo que me hubiera gustado saber antes

Esta es una publicación invitada de Neal Kravitz, un ortodoncista influyente radicado en los EE. UU. Me pareció una excelente evaluación del efecto de la experiencia de ortodoncia en su práctica clínica.

Neal ejerce la ortodoncia en forma privada en South Riding y Ashburn, Virginia. Es diplomado de la Junta Estadounidense de Ortodoncia y miembro de la Sociedad Edward Angle, componente del Atlántico Norte. Puede contactarlo en: (correo electrónico protegido)

Lo que me hubiera gustado saber antes

Bill Proffit dijo en tono jocoso que “nadie sabe más que un residente de ortodoncia de segundo año”. Se refería al exceso de confianza de un ortodoncista novato que aún no ha experimentado las tribulaciones reales de la práctica privada. A menudo, desearía poder volver atrás en el tiempo y hablar con mi yo más joven para poder compartir las valiosas experiencias que finalmente aprendí a través del ensayo y error. Ojalá supiera entonces lo que sé ahora.

Principio 1: Tome registros frecuentes del progreso

Los registros de progreso son fundamentales para evaluar la impactación dental, la angulación y reabsorción radicular, la patología, la colocación de brackets, la higiene bucal, la salud periodontal y mucho más. A pesar de su obvia importancia, como ortodoncista joven, solo tomaba registros iniciales y finales, con alguna radiografía panorámica ocasional entre medio, para la gran mayoría de los pacientes. Sin registros de progreso exhaustivos y frecuentes, no me permitía la posibilidad de reorientar ningún tratamiento que estuviera desviándose.

Ahora tomo registros de progreso cada tres citas, o cada cuatro o cinco meses. Los pacientes que no están siguiendo el curso esperado tendrán sus registros impresos y colocados en mi escritorio para revisarlos en detalle al día siguiente.

Principio 2: La importancia de los segundos molares

Las segundas muelas pueden afectar dramáticamente la oclusión debido a su proximidad al punto de apoyo de la mandíbula. Cualquier extrusión vertical de los dientes, por ejemplo, se multiplica por una variable de 2 a 3 en la región de los incisivos. Al principio de mi carrera, desafortunadamente, subestimé la importancia de las segundas muelas y a veces evitaba colocarles brackets debido a su alta tasa de fracaso. Años después, tendría que volver a tratar a muchos de estos pacientes para corregir problemas no resueltos con estos dientes.

Los segundos molares también son una ayuda diagnóstica importante. Si la ortodoncia se inicia demasiado pronto, mucho antes de la erupción de los segundos molares, es probable que estos dientes no se traten adecuadamente durante un período de tratamiento de 2 años. Además, si los segundos molares mandibulares están en posición vertical pero siguen impactados por los terceros molares, está indicada la extracción de premolares para aliviar el apiñamiento posterior. Al principio de mi carrera me centré en la recolección en el consultorio; ahora, me centro en los segundos molares.

Principio 3: Las extracciones de premolares son necesarias

Las extracciones de premolares siguen siendo muy necesarias en los tratamientos de ortodoncia. La frase “extraer para la cara y no para el espacio”, que empezó durante los años de mi residencia en los que me entusiasmé con el método Damon, es simplemente errónea. Al principio de mi práctica, evitaba las extracciones porque pensaba que podía conseguir suficiente espacio con la expansión. La verdad es que también tenía miedo de perder a la familia en favor de otro ortodoncista. Muchos de estos pacientes se sometieron a una expansión innecesaria de la Fase I o terminaron con una protrusión dental grave y luego requirieron un nuevo tratamiento con extracciones de premolares.

Ahora recomiendo extracciones de premolares todos los días y estoy dispuesto a perder al paciente en favor de otro ortodoncista si la familia rechaza este plan de tratamiento. Durante la consulta, reviso las radiografías panorámicas y cefalométricas con la familia, a menudo dibujando sobre las radiografías impresas frente a los padres para resaltar el apiñamiento. Lo ideal es que derive al paciente a las extracciones durante la fase de revisión, meses o incluso años antes de que esté listo para comenzar su tratamiento, y luego permita que la «driftodontics» proporcione la ventaja inicial.

Principio 4: Limitar el tratamiento de la fase I

El tratamiento interceptivo de fase I debe prescribirse de forma conservadora. En muchos consultorios, prácticamente todos los alumnos de segundo o tercer grado que acuden a una consulta salen con un plan de tratamiento que incluye un expansor y aparatos ortopédicos. Cuando comencé mi práctica, yo no era diferente. Solía ​​decirles a los padres que el expansor evitaría la necesidad de extracciones y que los aparatos ortopédicos ayudarían a que los caninos maxilares erupcionaran de forma segura. Les decía que todo este esfuerzo ahorraría tiempo y esfuerzo cuando el paciente estuviera listo para un tratamiento integral. En realidad, algunos de estos pacientes recibieron muy poco beneficio de la fase I y aún así requirieron dos años de tratamiento integral con aparatos o extracciones.

Ahora recomiendo selectivamente el tratamiento de Fase I y prefiero utilizar únicamente un aparato cuando sea posible. Si el paciente tiene una mordida cruzada dental anterior además de una constricción transversal grave, se añaden resortes de látigo al expansor para proporcionar la alineación de los incisivos. En cambio, a los pacientes con apiñamiento maxilar moderado en ausencia de una mordida cruzada se les deriva a extracciones de sus caninos temporales. Soy de la opinión de que podemos estar sobretratando a nuestros pacientes jóvenes.

Principio 5: La importancia de la humildad

Demasiados ortodoncistas son hipercríticos entre sí. Es probable que esta conducta se deba a nuestro éxito académico en la facultad de odontología, al método intimidatorio de las revisiones matutinas de casos en la residencia y a la competencia por los pacientes en la práctica privada. Cuando me gradué de la residencia, creía que estaba mejor capacitado que los demás ortodoncistas de mi comunidad. Juzgaba a los demás con más dureza que a mí mismo.

Ahora tengo una visión más realista de mí misma y reflexiono más y me proyecto menos. Si un paciente que se traslada viene a mi consultorio, continúo su tratamiento sin costo para la familia para apoyar al ortodoncista anterior. No tengo tiempo para criticar a los demás, ya que yo misma tengo muchas cosas que mejorar.

Conclusión

Comparto estos principios para la catarsis y espero que puedan ayudar a otros en su camino profesional. Como residente, estaba seguro de que lo sabía todo, hasta que años después se hizo evidente que no era así. Cada día que atiendo a pacientes, aprendo nuevas lecciones y todavía hay mucho más que aprender.

Este artículo se publicó por primera vez en APOS Trends in orthodontics 2018:3:121-123. DOI: 10.4103/apos.apos_72_18. Me gustaría agradecer a Neal Kravitz por reescribir algunas partes del artículo y al editor Nikhilesh R Vaid por aceptar que se publique esta versión del artículo.