La protracción anclada en el hueso reduce la necesidad de cirugía ortognática.
De vez en cuando, una revista publica un artículo que probablemente será reconocido como un «Clásico». Este equipo con sede en el Reino Unido ha realizado un excelente ensayo que examina la eficacia del tratamiento de protracción anclado al hueso. Es importante destacar que informan resultados relevantes tanto para los médicos como para nuestros pacientes. Esta investigación también demuestra que es posible realizar un estudio a largo plazo y de bajo coste. No puedo elogiar lo suficiente a este equipo.
Padhraig Fleming nos ha proporcionado esta publicación resumida sobre este estudio.
Corrección de Clase III: ¿Un golpe de BAMP?
Hemos realizado una gran cantidad de investigaciones que examinan nuestra capacidad para modificar el crecimiento en la maloclusión de Clase II. Los estudios prospectivos de alta calidad parecen sugerir que nuestro efecto duradero sobre el crecimiento esquelético anteroposterior es modesto, si es que realmente existe. Más reciente investigación de Nicky Mandall Un grupo del Reino Unido también sugiere que el impacto esquelético a largo plazo de las mascarillas de protracción en niños pequeños es muy limitado. Sin embargo, nuestra búsqueda para modificar el crecimiento esquelético continúa. Cada vez más, se explora el uso complementario de minitornillos y miniplacas para ampliar los límites del cambio ortodóncico.
el uso de protracción maxilar anclada al hueso (BAMP) se ha mostrado prometedor en estudios retrospectivos previos con evidencia de efectos esqueléticos positivos, al menos a corto plazo. Además, aunque algunos sugieren que las mascarillas de protracción pueden ser más potentes en los preadolescentes, se recomienda BAMP en una cohorte ligeramente más madura.
Fue emocionante ver la reciente publicación de este excelente estudio multicéntrico en el Journal of Orthodontics.
¿Qué hicieron?
Realizaron un ensayo controlado aleatorio en el que participaron dos grupos y 57 participantes.
Participantes:
57 Niños blancos caucásicos de 11 a 14 años con patrón esquelético de Clase III asociado con retrusión maxilar, tres o más incisivos en mordida cruzada en posición de contacto retruido y caninos inferiores y primeros premolares en erupción.
Intervenciones:
Asignaron aleatoriamente a los pacientes a BAMP (28) o a un control sin tratamiento (29). Lo hicieron electrónicamente con estratificación por género y tamaño de bloque variable para garantizar que los grupos fueran relativamente iguales. Las sobremordidas profundas se trataron con el uso complementario de un aparato removible inferior con cobertura acrílica oclusal.
El criterio de valoración clínico fue un resalte positivo de 1 mm o más. Si no se produjo la corrección, los pacientes continuaron con el uso del elástico hasta 18 meses después del registro. En este punto retiraron las placas. Entre los 18 meses (DC2) y los 3 años (DC3) se colocó aparatología fija superior donde estaba indicado.
Medidas de resultado:
La medida de resultado primaria fue la necesidad percibida de cirugía ortognática, basada en la evaluación de registros ciegos (imágenes clínicas, modelos y radiografías) realizada por tres evaluadores expertos. Combinaron esta evaluación subjetiva con una evaluación objetiva del cambio dental y esquelético y una medida del impacto psicológico.
¿Qué encontraron?
Los autores realizaron un análisis por intención de tratar que tuvo en cuenta los abandonos. Evaluaron la necesidad de cirugía ortognática entre los 15,6 y los 15,9 años. El panel consideró que menos pacientes (P = 0,04) en el grupo BAMP (48%) requirieron cirugía que en el grupo de control (75%), lo que representa una reducción del 27% en la necesidad subjetiva de cirugía.
En cuanto a los resultados objetivos, la mayoría de las diferencias entre grupos no superaron 1 mm o 1 grado. Por lo tanto, se consideraron clínicamente insignificantes. En términos de efecto esquelético, el ANB aumentó 1,2 grados en el grupo BAMP durante el tratamiento (P = 0,004). Sin embargo, este efecto se diluyó 18 meses después (a 0,7 grados), perdiendo significación estadística (P = 0,16).
¿Qué pasa con los efectos dentales? Nuevamente, el resalte mejoró durante la fase de tratamiento con BAMP (en 1,5 mm con respecto al control). Esta diferencia también se redujo con T3, aunque en menor medida que el efecto esquelético (a 1 mm; P = 0,06). La calidad de vida relacionada con la salud bucal fue estadísticamente mejor en el grupo tratado, aunque esto se atribuyó a los efectos de confusión de la alineación con aparatos fijos.
Es interesante destacar que el tiempo operatorio medio para la colocación fue de 88 minutos, con una tasa de infección de las placas del 11 % (todas relacionadas con las placas maxilares). Ocho pacientes regresaron al quirófano para el reemplazo de placas infectadas.
¿Qué pensé?
Este estudio fue excelente. Sin embargo, sabía que se estaba llevando a cabo esta investigación y he esperado pacientemente los resultados durante algún tiempo. Los hallazgos son enormemente interesantes. En particular, los efectos observados en este estudio fueron menores que los informados en estudios retrospectivos anteriores. Hemos visto esto antes en estudios relacionados con la modificación del crecimiento y en artículos que consideran la mecánica de aparatos fijos. Además, el patrón observado en los estudios funcionales a largo plazo también se refleja, según el cual la aceleración temprana del crecimiento se erosiona con el tiempo, mientras que los cambios oclusales parecen conservarse en mayor medida.
El diseño y la metodología de este estudio son excepcionales. Los ensayos clínicos son difíciles de realizar y, a menudo, es difícil conseguir muestras. El enfoque multicéntrico ayudó a superar esto. Sin embargo, se necesita una gran cantidad de esfuerzo y coordinación para lograrlo. Por lo tanto, fue fantástico ver un producto final realmente útil.
En particular, los hallazgos reflejan la investigación previa de este grupo sobre la terapia de protracción con mascarilla facial. El presente estudio incluyó un grupo de mayor edad. Soy consciente de que algunos recomiendan un umbral de edad superior arbitrario para que la terapia con mascarilla de protracción tenga éxito (de 10 a 11 años). No estoy seguro de que la evidencia de esto sea convincente. La comparación de los dos estudios me hace preguntarme cuánto beneficio adicional se deriva del anclaje esquelético. Por supuesto, se necesitaría un tercer grupo o, incluso, un estudio adicional para responder a esto. ¡Este excelente estudio me ha dejado con ganas de más!
Medidas objetivas
Otro hallazgo interesante fue la falta de efecto del tratamiento sobre la rotación del plano oclusal. Trabajos anteriores han sugerido que una mascarilla de protracción afecta profundamente el plano oclusal. Por supuesto, es intuitivo realizar menos cambios en el plano oclusal con BAMP, ya que los elásticos se pasan entre las placas en lugar de afectar directamente a la dentición. Si bien los efectos del plano oclusal no representan un cambio esquelético, contribuyen significativamente a la corrección anterior que obtenemos con diversos aparatos. Por supuesto, es difícil cuantificar este efecto.
Finalmente, el método de evaluación subjetiva podría ser criticado por estar limitado a tres profesionales. Nuevamente es interesante que las diferencias objetivas relativamente pequeñas se tradujeron en una reducción del 27% en la necesidad percibida de cirugía, particularmente dadas las diferencias esqueléticas menores. Este hallazgo puede reflejar nuestro sesgo profesional como ortodoncistas: a menudo nos centramos en la oclusión, ¡tal vez de forma miope! Sería bueno ver si un grupo de evaluadores no profesionales llega a conclusiones similares después de revisar los registros clínicos.
¿Qué podemos concluir?
En niños de 11 a 14 años con discrepancia esquelética III y múltiples dientes en mordida cruzada, BAMP puede ofrecer una necesidad subjetiva reducida de cirugía ortognática. Sin embargo, si bien BAMP puede provocar un efecto esquelético significativo a corto plazo, este impacto se diluye en 3 años y el principal efecto duradero es una mejora en el resalte.
Profesor de Ortodoncia, Trinity College Dublin, Universidad de Dublín, Irlanda
Profesor de Ortodoncia, Trinity College Dublin, Universidad de Dublín, Irlanda