La ortodoncia basada en evidencia no es tan sencilla como parece…

La ortodoncia basada en evidencia no es tan sencilla como parece…

Mi última publicación en el blog fue una lista rápida de “lo que sabía sobre ortodoncia”. Sorprendentemente, esta fue una de esas publicaciones que fue muy popular y fue leída más de 4000 veces durante el fin de semana. También recibí muchos comentarios, algunos fueron críticos, y estos me hicieron pensar un poco más y he hecho este post en ortodoncia basada en evidencia, como seguimiento. Esto es sobre mis reflexiones sobre cómo desarrollé la lista.

¿Deberíamos practicar la ortodoncia basada en la evidencia?

Este es un punto básico y un buen punto de partida. Me han señalado varias veces que la ortodoncia es diferente a otras partes de la odontología porque es más un arte que una ciencia. Además, es difícil que hagamos daño porque los daños que podemos causar suelen ser menores, por ejemplo, descalcificación y reabsorción radicular. Por lo tanto, no es necesario que practiquemos una atención basada en la evidencia.

Debo estar en desacuerdo con este sentimiento. Esto se debe a que debemos practicar de manera ética, garantizando que nuestro tratamiento se base en evidencia, cuando esté disponible. También debemos informar a nuestros pacientes de todos los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento. Con este fin, debemos tener especial cuidado al hacer declaraciones que no estén basadas en buena evidencia de investigación. Se me ocurren los siguientes ejemplos, los beneficios propuestos del tratamiento sin extracción, los métodos para acelerar el tratamiento y la ortodoncia que se proporciona para reducir los trastornos respiratorios del sueño en los niños.

¿De dónde obtenemos la evidencia?

Esto es bastante sencillo y es fácil afirmar que la mejor fuente es la literatura científica. Pero necesitamos evaluar cuidadosamente la calidad de la literatura. Existe una gran cantidad de evidencia basada en ensayos y revisiones sistemáticas y va en aumento. Igualmente, hay artículos que se publican que no son de alta calidad. Como resultado, es esencial que los médicos puedan dedicar tiempo a leer los artículos y aplicar sus conocimientos de investigación a los hallazgos. Desafortunadamente, este no es siempre el caso y existe una tendencia a leer simplemente las conclusiones de los resúmenes de los artículos.

Cuando he analizado ensayos recientes, queda claro que se están llevando a cabo estudios en varias áreas importantes, por ejemplo, autoligado, métodos para acelerar el tratamiento y dispositivos de anclaje temporal. Si bien esto es un gran progreso, existe una tendencia entre los investigadores a concentrarse en la mecánica del tratamiento, etc. (y lo he hecho en varios ensayos que he realizado). Todavía tenemos que investigar algunas cuestiones fundamentales, por ejemplo, para identificar los beneficios del tratamiento de ortodoncia, los efectos del tratamiento de ortodoncia en las vías respiratorias y si podemos interceptar el desarrollo de maloclusión. Como resultado, existen grandes lagunas en nuestro conocimiento.

¡No todo es cuestión de evidencia!

Cuando miro retrospectivamente el desarrollo de la ortodoncia basada en evidencia, creo que uno de los problemas fue que nosotros (soy en parte responsable) «descubrimos» los ensayos bastante tarde, en comparación con la medicina, y nos interesamos por alentar a la ortodoncia a «ponerse al día». Como resultado, en mis escritos y presentaciones puse mucho énfasis en promover el valor de los juicios. Mirando hacia atrás, creo que no pudimos considerar que la atención basada en evidencia se basa en una combinación de evidencia de investigación, opinión del paciente y conocimiento y experiencia clínica.

Si bien este concepto ahora me resulta claro, creo que debo señalar que esto no significa que estos tres componentes sean iguales. La proporción de cada componente que influye en una decisión clínica final está influenciada por sus fortalezas relativas. Es importante destacar que toda la evidencia basada en la experiencia clínica y la investigación debe explicarse completamente a nuestros pacientes para que puedan elegir su tratamiento. Por ejemplo, si consideramos el uso de TADS. Ahora tenemos la evidencia para decirles a nuestros pacientes.

“Me gustaría utilizar un TAD porque es eficaz para mantener el anclaje, es más fácil de manejar para los pacientes que el arnés y se asocia con menos riesgos”.

Por el contrario, si proponemos que proporcionemos un tratamiento para tratar los trastornos respiratorios durante el sueño en los niños, deberíamos decir

“Me gustaría proponer un tratamiento basado en investigaciones limitadas pero mi experiencia clínica sugiere que le ayudará”.

Sin embargo, si vamos a sugerir esto, creo que debemos justificar por qué nuestra experiencia clínica es tan importante en ausencia de investigación. También es crucial informar a nuestros pacientes sobre estudios que no muestran ningún beneficio para nuestro tratamiento propuesto. Buenos ejemplos de ello son los estudios sobre autoligado y métodos para acelerar el tratamiento.

¿De dónde obtenemos nuestra experiencia y conocimientos clínicos?

Esto ahora nos lleva al punto de partida. Si esto va a ser una parte crucial del proceso de toma de decisiones, debemos identificar cómo obtenemos esta información. En el nivel más sencillo, esto es tratando a nuestros propios pacientes y hablando con colegas. Pero debemos asegurarnos de que no solo recordemos los casos en los que el tratamiento “funcionó”, sino que nuestros fracasos son de igual importancia. También debemos considerar la cantidad de experiencia clínica que hemos tenido y si tenemos suficiente experiencia en la que basar las decisiones de tratamiento.

Otras fuentes son la asistencia a conferencias, el uso de las redes sociales y la escucha de defensores de tratamientos e intervenciones particulares. Nuevamente, debemos ser cautelosos ya que esta información tiende a estar sesgada hacia el caso tratado con éxito, ya que todos los hablantes muestran sus éxitos (muchas veces). La otra fuente es el vendedor y esta ciertamente no es la mejor manera de obtener información para una atención basada en evidencia, ¡pero ciertamente parece influir en la prescripción!

Resumen

Espero haber logrado esbozar las cuestiones que enfrentamos y puedo ver que mi discusión es más bien circular. Mi sensación general es que deberíamos basar nuestros tratamientos en la evidencia; cuando está allí. Cuando no existe, debemos aceptar que nuestro tratamiento se basa principalmente en la experiencia clínica y otras fuentes y debemos explicárselo a nuestros pacientes. Cuando hacemos esto, estamos practicando ortodoncia basada en evidencia.