¿La expansión sutural realmente mejora las perspectivas de estabilidad?

Padhraig Fleming escribe esta excelente publicación sobre expansión. Existe un debate en curso sobre el alcance de la expansión, con una discusión cada vez mayor sobre los beneficios sistémicos en lugar de los dentales. Ha decidido evitar eso y, en cambio, centrarse en cómo el modo de expansión influye en las perspectivas de estabilidad. Siga leyendo para conocer sus pensamientos….

Soy un gran defensor de la expansión sutural. ¡Cuando lo requerimos! Daniele Raviglia, un ortodoncista italiano, comentó recientemente en las redes sociales que la separación de la sutura palatina media es probablemente nuestro medio genuino de cambio ortopédico a largo plazo en ortodoncia. Y por supuesto, la expansión de la sutura media (dental, ósea o híbrida) genera hueso nuevo mejorando las condiciones de espacio y puede limitar la apertura vertical no deseada en determinados casos.

¿Qué nos dice la investigación?

nuestro propio la investigación ha sugerido que es probable que la sutura palatina media permanezca permeable hasta al menos 13 años en una mujer y 14 en un hombre. Utilizo esto como guía para adaptar enfoques simples (portados por los dientes) para lograr una separación palatina media muy predecible en estos grupos de edad. Y esta visión se ve reforzada por una excelente seguimiento de 5 años por parte del grupo de Bjorn Ludwig que no logró resaltar una ventaja esquelética de los enfoques de transmisión ósea (híbridos) en comparación con los de transmisión dental en pacientes jóvenes (aproximadamente 9 años de edad).

Cambio esquelético versus dental

Pero, ¿cuál es el impacto probable del cambio dental frente al esquelético sobre la estabilidad relativa del aumento transversal? Es importante reconocer dos puntos al iniciar esta discusión:

1. Quizás estemos comparando manzanas y naranjas. En mi opinión, hay indicaciones claras a favor de un enfoque u otro. Debo admitir que estoy haciendo más RPE que nunca. Pero una talla única no sirve para todos. He enumerado algunas de las consideraciones a continuación (la aclaración completa de cada una de ellas puede requerir una publicación de blog):

• Edad y maduración de la sutura palatina media
• Magnitud: Bilateral o Unilateral (o Local)
• Esquelético: constricción maxilar transversal
• Disponibilidad de hueso bucal: cresta WALA y fenotipo periodontal
• Compensación: Superior o Inferior, y
• Plan de extracción y forma de arco inferior.

• 2. La expansión es inestable independientemente del enfoque. Soy parcial en esto, pero destacaré mi jerarquía de estabilidad como argumento a favor de enfoques personalizados para la retención y conversaciones informadas sobre la planificación y el consentimiento a este respecto (enlace a continuación). Publicamos esto artículo publicado en el British Dental Journal hace un par de años.

Los hallazgos de una revisión sistemática.

A revisión sistemática que evalúa la estabilidad a largo plazo de la expansión realizado a diferentes edades y por diferentes medios se publicó en Orthodontics and Craniofacial Research en 2024. Un excelente grupo de investigación con sede en Ginebra realizó esta revisión y está disponible gratuitamente en línea: https://doi.org/10.1111/ocr.12690

Como muchas de nuestras revisiones sistemáticas, está limitada por la falta de estudios comparativos prospectivos de alta calidad con un seguimiento prolongado. Como tal, los hallazgos conllevan algunas salvedades. Los autores pudieron incluir un número considerable de estudios primarios (22). Algunos de los hallazgos interesantes (y memorables) incluyeron:

• Básicamente, 1 de cada 5 (19,5%) de los pacientes tuvo una recaída de la mordida cruzada posterior en el seguimiento a largo plazo.
• De manera similar, esencialmente el 20% (19,3%) de la expansión total (incluida la sobreexpansión) recayó
• Al comparar los modos de expansión dental versus esquelético, aprox. Se perdió el 15% de la expansión cuando se realizó mediante separación sutural frente al 25% (25,9%) mediante cambio dental.

¿Mensajes?

Hay algunos mensajes agradables aquí. La diferencia en la estabilidad relativa con medios esqueléticos versus dentales es interesante. Encontraron más recaídas con la expansión dental y esto es lo que yo esperaría, particularmente si se tomó la decisión equivocada de expandir dentalmente en un paciente con una constricción maxilar transversal, ya que la interacción con las placas bucales probablemente sea problemática tanto en términos de estabilidad como de soporte periodontal.

Sin embargo, tomemos un paciente promedio: uno que requiere un aumento intermolar superior de 4 mm. Supongamos que tenemos éxito en producir ese cambio. Podemos esperar perder un 20% a largo plazo (0,8 mm). La diferencia entre los métodos de expansión es, por tanto, del orden de 0,4 mm (1 mm frente a 0,6 mm). Entiendo que esto es hipotético. Pero esa es una pequeña diferencia. Mi conclusión es que la estabilidad prospectiva debe estar al final de la lista de razones para elegir entre expansión sutural y dental (algunas de las consideraciones anteriores y en la diapositiva siguiente pueden ser más pertinentes).

Exceso de expansión

Un segundo punto se relaciona con la expansión excesiva. Este es un problema mío. Entiendo por qué nos expandimos demasiado para acomodar la posición vertical de la dentición posterior inferior y la Curva de Wilson. Sin embargo, veo que los médicos con frecuencia se expanden más allá de esta posición y no sé por qué haríamos esto. No hay evidencia que compare las implicaciones a largo plazo de incluir una expansión excesiva en nuestro protocolo. También sería intuitivo esperar daños potenciales debido al riesgo periodontal y la pérdida de control vertical/transversal. Los autores no pudieron encontrar ningún beneficio en su revisión y tomo nota de algunas de sus discusiones que creo que son realmente útiles:

“Sin embargo, si la sobrecorrección es necesaria sigue siendo una pregunta sin respuesta, ya que se puede interpretar que la recaída es un proceso fisiológico para contrarrestar la sobreexpansión realizada que, por sí misma, no crea una oclusión estable… Sin embargo, no está claro qué papel puede tener la sobreexpansión y su cantidad en la recaída..”

Finalmente, los autores no pudieron encontrar datos que relacionaran la edad del tratamiento con la estabilidad transversal. También citaron investigaciones recientes que muestran que hasta tres cuartas partes de las mordidas cruzadas en la dentición primaria se resuelven espontáneamente.

Concluidooh¿ns?

Un artículo interesante que debería informar nuestras conversaciones circulares sobre el enfoque de la expansión transversal. El ‘ida y vuelta’ continuará (sin juego de palabras)… pero ninguna forma de expansión transversal es estable y la estabilidad prospectiva puede no darnos licencia para abordar de manera rutinaria la transversal con expansión sutural.

Profesor de Ortodoncia, Trinity College Dublin, Universidad de Dublín, Irlanda

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