¡La adenoamigdalectomía es mejor que el EPR para tratar la AOS pediátrica!
Una de las áreas más controvertidas de la ortodoncia es el uso del tratamiento de ortodoncia para curar los trastornos respiratorios infantiles. Curiosamente, algunos ortodoncistas bien intencionados promueven este tratamiento en ausencia de pruebas. También ha sido explotado por quienes no lo hacen bien y por especuladores que se aprovechan de las personas vulnerables.
A lo largo de los años, he abogado por mejor investigación sobre el tratamientot de AOS infantil. Debería ser más completo que meros informes de casos o estudios intencionalmente sesgados. Por eso me complació ver este nuevo artículo que describe un ensayo clínico.
Un equipo de Brasil hizo el estudio. Neumología Pediátrica publicó el artículo.
En la revisión de la literatura, los autores observaron que la hipertrofia amigdalina es el factor etiológico más probable de la apnea del sueño pediátrica (AOS). Esto significa que la primera línea de tratamiento debe ser la adenoamigdalectomía (AT).
Algunas personas sugieren la expansión maxilar rápida (EPR) como tratamiento alternativo a la AT. Sin embargo, el EPR sólo cambia las dimensiones de la cavidad nasal. No aborda la causa de la apnea obstructiva del sueño (AOS). A pesar de esto, algunos defensores de la ortodoncia promueven la expansión maxilar como tratamiento para la AOS. Desafortunadamente, estas afirmaciones se hacen sin pruebas sólidas que las respalden. La eficacia limitada de la expansión palatina rápida (EPR) también ha llevado a sugerencias de que puede usarse en combinación con adenoamigdalectomía (AT) para tratar la AOS. Aunque ha habido investigaciones limitadas sobre esta hipótesis.
¿Qué preguntaron?
Hicieron esta pregunta.
“¿Cuál es la mejor secuencia de manejo entre la adenoamigdalectomía y la expansión palatina rápida para pacientes pediátricos no obesos con AOS completamente diagnosticada”?
¿Qué hicieron?
Hicieron un ensayo controlado aleatorio cruzado prospectivo con una proporción de asignación de 1:1.
El ensayo se realizó en una facultad de odontología y en el departamento de otorrinolaringología. El PICO fue
Participantes
Niños de 5 a 15 años con cuadro clínico de trastornos respiratorios del sueño, hipertrofia amigdalina y diagnóstico de AOS considerando resultados de PSG nocturna que revelaron una enfermedad obstructiva. IAH de >1 evento por hora. También tenían constricción maxilar.
Intervención
Adenoamigdalectomía
Comparador
RME con un expansor Hyrax
Resultado
Los resultados primarios fueron cambios en AHI y MinSaO.2.
El equipo calculó el tamaño de la muestra para un análisis de regresión múltiple. Utilizaron una asignación al azar en bloques preparada previamente y ocultaron la asignación mediante sobres cerrados.
No pudieron cegar el tratamiento a los operadores, pero registraron y analizaron todos los datos a ciegas.
Un grupo de pacientes fue asignado para recibir AT primero (AT1er). Luego, al cabo de seis meses, el PSG repitió. Si este mostraba un evento IAH>1, se sometían a tratamiento con el tratamiento alternativo (RPE). Esta es una metodología de prueba cruzada estándar. El otro grupo de participantes tuvo primero el RPE (RPE1er). Luego, después de seis meses, les ofrecieron AT.
Esta es una metodología cruzada estándar.
¿Qué encontraron?
Treinta y dos participantes ingresaron al ensayo. Aleatorizaron quince al primer grupo AT y 17 al primer grupo RPE. Al final del primer semestre, atendieron a 15 de los AT1er grupo con EPR. Mientras, 15 del RPE1er grupo recibió AT.
El equipo presentó datos de los valores inter e intragrupo de los dos resultados primarios. Esto resultó en una gran cantidad de datos interesantes. Pensé que estos eran los principales hallazgos.
- El uso consecutivo combinado de AT seguido de RPE dio como resultado una mejora media del IAH de 8,08 a 2,13 y de 12,6 a 4,05 en el grupo RPE.1er. La mayor parte de la reducción del IAH se debió a la AT. Esto sugiere que el RPE tiene un efecto irrelevante cuando se realiza después de la AT. El RPE por sí solo da como resultado una reducción de menos de la mitad del IAH inicial.
- El análisis de regresión sugirió que la reducción del IAH se explicaba por el IAH inicial y el uso de AT primero. La efectividad de la AT estuvo directamente relacionada con la gravedad del IAH. En los casos en que el IAH era grave, la AT redujo el IAH. Sin embargo, su efecto fue más limitado cuando el IAH era leve o moderado.
- Cuando examinaron esto para determinar el RPE, descubrieron que tenía una menor capacidad para promover una reducción del IAH.
- De manera similar, para MinSaO2, las mejoras más significativas se encontraron al usar AT.
Los autores produjeron este gran gráfico que muestra claramente los efectos relativos de las intervenciones sobre el IAH. Me gustaría agradecerles por permitirme incluirlo en mi publicación.
Sus conclusiones
El equipo del estudio sugirió que la AT se utilice como tratamiento de primera línea para niños con IAH grave. La RME podría utilizarse como tratamiento inicial para los casos más leves, seguida de una espera atenta antes de considerar la AT.
En particular, ninguno de los pacientes tuvo un IAH <1 después del primer tratamiento. En efecto, no fueron “curados”. Este también es un hallazgo importante. Los autores señalaron que se debe informar a los pacientes que el tratamiento puede reducir la gravedad del IAH. Sin embargo, no necesariamente curará la AOS.
Sus conclusiones fueron
«La mayoría de las reducciones del IAH y las mejoras de MinSao2 se debieron a la AT. Por lo tanto, no se justifica el RPE como primera línea de tratamiento».
¿Qué pensé?
Éste fue un ECA pequeño bien ejecutado. El equipo siguió de cerca la metodología de prueba estándar. Es importante destacar que utilizaron resultados relevantes y realizaron un análisis multivariado para tener en cuenta los factores de confusión. Proporciona un alto nivel de evidencia.
El equipo mencionó algunas limitaciones de su estudio. En primer lugar, no incluyeron un grupo de control no tratado. Esto les habría ayudado a comprender el efecto del crecimiento natural en sus resultados. Además, no evaluaron la calidad de vida del participante. Sería valioso incluir esta información en futuros estudios.
Este estudio ofrece información clínicamente relevante. Es importante destacar que enfatiza el consenso de que la adenoamigdalectomía es el tratamiento primario para la AOS y que el EPR puede no ser beneficioso.
Este estudio respalda aún más el argumento en contra del tratamiento de ortodoncia para los problemas respiratorios presentado por algunos ortodoncistas y dentistas. Es probable que esta conclusión provoque un intenso debate. Mantengamos la discusión civilizada y recordemos también el pirámide de negación.
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.