Hablemos de microperforación ósea…

Hablemos de microperforación ósea…

Recientemente, en una conferencia, estuve hablando de «formas de hacer que los dientes se muevan más rápido». Después de mi presentación, un asistente me preguntó sobre la evidencia que respalda la microperforación ósea o MPO. Entonces, hablemos de MPO/Propel…

El líder en MPO es Propel. Empezaré echando un vistazo a sitio web de ellos. Es pequeño, compacto, no contiene mucha información y muestra que Propel tiene dos productos principales. Uno es el VPro5, que es un dispositivo de vibración intraoral similar al AcceleDent, pero sólo necesitas usarlo durante cinco minutos al día. Anuncian este dispositivo como un «adaptador de alineadores». No proporcionaron ninguna evidencia que respalde su uso.

Su otro producto se llama Excellerator. Este es un método MPO que consiste en realizar pequeños orificios en el hueso alveolar para acelerar el movimiento de los dientes. La única evidencia proporcionada para respaldar su uso fue un artículo publicado en AJO-DDO en 2013. He publicado sobre este artículo antes, Pero le echaré otro vistazo…

El artículo que nos proporciona la evidencia

Efecto de las microosteoperforaciones sobre la velocidad de movimiento de los dientes.

Mani Alikhani y otros

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:639-48

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajodo.2013.06.017

En la introducción del artículo, los autores destacaron que, como la habilidad de los médicos y la cooperación del paciente influyen en la duración del tratamiento, el principal factor que controla la tasa de movimiento de los dientes es la biología ósea. Luego presentan una teoría de que un traumatismo causado directamente en el hueso estimularía la producción de quimiocinas, lo que provocaría un aumento de la actividad osteoclástica y de la tasa de movimiento de los dientes. Citaron algunos estudios en animales para respaldar esto.

Un estudio sobre unos ratones que murieron…

Así que leí el artículo que citaron, que se publicó en el Journal of Dental Research y puedes encuéntralo aquí.

Tomaron 48 ratas y les colocaron un resorte de molar a incisivo. Luego aplicaron una de las siguientes cuatro intervenciones a los ratones:

• Aplicación de fuerza ortodóncica sin activación;
• Aplicación de fuerza ortodóncica con resorte;
• Aplicación de fuerza ortodóncica abriendo un colgajo en la mucosa;
• Aplicación de fuerza ortodóncica, apertura de colgajos y perforaciones múltiples en el hueso alveolar.

Evaluaron los niveles de varios marcadores y citocinas, pero a mí lo que más me interesaba era el movimiento de los dientes. Solo escribieron un párrafo sobre esta parte del estudio donde no describieron cómo midieron el movimiento de los dientes, aparte de escribir que se hizo después de 28 días. Informaron que el movimiento dental promedio fue de 0,29 mm para el grupo que recibió fuerza de ortodoncia y de 0,62 mm para el grupo que recibió fuerza de ortodoncia más fresado.

Desafortunadamente, no se proporcionaron las desviaciones estándar ni los intervalos de confianza, solo se indicó que las medias del movimiento de los dientes eran significativamente diferentes. Es necesario señalar que el tamaño del efecto de las intervenciones fue de aproximadamente 0,3 mm/mes. Es importante resaltar que el cálculo se realizó a partir de una muestra de sólo 12 ratas en cada grupo.

Y creo que basándose en esta escasa cantidad de datos, no podrían haber llegado a la conclusión con seguridad de que la tasa de movimiento de los dientes aumentaba. Entonces no hay buena evidencia aquí. Volvamos al artículo de AJO…

¿Qué hicieron?

Hicieron un ensayo clínico aleatorio con grupos paralelos y asignación 1:1. El estudio fue diseñado para detectar una diferencia del 50% en la tasa de movimiento de los dientes. No pude verificar este cálculo porque no se proporcionó suficiente información.

PICO fue:

Participantes: Pacientes en tratamiento de ortodoncia entre 18 y 45 años de edad;

Intervención: Microperforación ósea;

Control: Ninguna intervención;

Resultado: Tasa de retracción canina medida en modelos de estudio.

No proporcionaron ningún detalle sobre la aleatorización, la generación de secuencias y la ocultación de la asignación. Esta es una deficiencia importante del artículo y los resultados del estudio tienen un alto riesgo de sesgo debido a esto.

También estaba muy confundido acerca de cómo asignaron las intervenciones y tuve que luchar para descubrir qué hacían. Creo que esto es lo que pasó:

Aleatorizaron a los pacientes para:

1. Un grupo experimental que recibió MPO en el lado derecho e izquierdo. Aleatorizaron los lados, pero no dieron detalles sobre cómo lo hicieron;
2. Un grupo de control que no recibió MPO.

Luego compararon la tasa de movimiento de los dientes entre los grupos experimental y de control. En el grupo experimental, también hicieron una comparación entre el lado que recibió MPO y el lado que no recibió MPO. De hecho, introdujeron en el trabajo un componente de estudio de boca dividida. No sé por qué hicieron esto, ya que esta conducta provocó confusión y dificultad en la interpretación de los datos.

Los residentes que recibieron tratamiento no estaban «cegados» a la asignación. Esto es razonable y comprensible.

Obtuvieron los modelos de estudio al inicio de la retracción canina y 4 semanas después. El operador dibujó líneas verticales en la superficie palatina de los caninos y midió la distancia desde estas líneas hasta el incisivo lateral utilizando calibradores digitales. Hicieron comparaciones simples con las estadísticas univariadas relevantes.

¿Qué encontraron?

Veinte pacientes completaron el estudio. Ilustraron las diferencias entre grupos utilizando fotografías clínicas. Presentaban los datos del movimiento dentario mediante gráficos y no con figuras, lo que me hacía muy difícil interpretarlos. Realmente no sé el motivo de este comportamiento. Estimé estos datos (media e IC del 95%) a partir de sus gráficos.

Ahora necesitamos analizar estos datos cuidadosamente. Según tengo entendido, como la diferencia promedio (tamaño del efecto) fue de 0,6 mm/mes, si observamos los intervalos de confianza, podemos ver que dicha diferencia podría ser fácilmente de 0,5 a 0,7 mm/mes. Esto significa que existe una alta incertidumbre en los datos. A pesar de esta incertidumbre, los autores concluyeron que la intervención aumentó significativamente la tasa de movimiento de los dientes. También afirmaron que las MPO pudieron reducir el tiempo de tratamiento en un 62%. No tengo idea de cómo llegaron a esa conclusión.

¿Qué pienso?

Realmente tuve problemas para entender este estudio. Los métodos me resultaron confusos porque utilizaban una combinación de un estudio paralelo 1:1 y un estudio de boca dividida. Además, descubrí que la falta de claridad en los métodos conducía a un alto riesgo de sesgo.

Tampoco pude entender por qué usaron gráficos y fotografías clínicas para presentar los datos. Realmente necesitamos ver algunos números aquí.

También pensé en el tamaño del efecto con respecto a las tasas normales de movimiento de los dientes. Según la literatura, parece que la tasa promedio de retracción canina es de aproximadamente 1,1 mm/mes. Esto es similar a la tasa que encontraron en este estudio en el grupo MPO. En otras palabras, las MPO no parecieron acelerar la retracción canina en comparación con la tasa promedio.

En segundo lugar, el tamaño del efecto fue de sólo 0,6 mm/mes. Esto no fue gran cosa y me pregunto si vale la pena el costo adicional y la molestia de las MPO.

Finalmente, creo que la conclusión general de que las MPO podrían reducir el tiempo de tratamiento en un 62% no fue respaldada por los datos obtenidos de su estudio.

En resumen, hay muchos puntos en este artículo que no están claros y realmente me pregunto si esto proporciona evidencia de que Propel aumenta la velocidad de movimiento de los dientes. Sería fantástico ver estudios a gran escala sobre este tratamiento, ya que esta técnica puede tener potencial.

Pensamientos finales

Actualmente, sólo disponemos de un estudio pequeño con 20 pacientes (con alto riesgo de sesgo) y un estudio con algunas ratas sin detallar cómo se midió el movimiento de los dientes. Esto no debería ser suficiente para adoptar un nuevo tratamiento.

Por ahora, tenemos que concluir que falta evidencia de que la MPO sea efectiva… pero continuaremos promoviendo esta forma de tratamiento no probada.

Traducido por Klaus Barretto Lopes

Profesor visitante en la Universidad de Manchester, Inglaterra, Reino Unido

Instructor de Ortodoncia en la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil