Falta evidencia de que las extracciones dentales realizadas durante el tratamiento de ortodoncia dañen el perfil facial
Falta evidencia de que las extracciones dentales realizadas durante el tratamiento de ortodoncia dañen el perfil facial
A principios del año pasado escribí algunos posts sobre los efectos de las extracciones dentales en el perfil facial. Esta revisión sistemática es interesante y nos proporciona más información útil.
Todos conocemos los posibles problemas relacionados con las extracciones dentales como parte del tratamiento de ortodoncia. Parece que hoy en día existe una tendencia hacia los tratamientos de ortodoncia sin extracciones dentales.
Me impresiona mucho ver que los ortodoncistas sugieren tratamientos sin extracción en casos de apiñamiento severo. ¡Algunas personas incluso se refieren a las extracciones como “extracción de partes del cuerpo” o “amputación”! ¿Pero necesitan saber un poco más?
Creo que esta revisión sistemática proporcionará, de alguna manera, información que puede ayudar a resolver nuestro dilema.
Lared y col.
Revista de la Asociación Dental Estadounidense, volumen 148, número 1.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2016.09.004
Un grupo de Brasil realizó esta revisión. Es importante destacar que ninguno de este grupo era ortodoncista, por lo que creo que se redujo el sesgo de autoría. El “Journal of the American Dental Association” publicó este artículo. Es una revista de alta calidad.
¿Qué preguntaron?
Realizaron una revisión sistemática para conocer si existía alguna diferencia en la estética facial entre los pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia con y sin extracciones de cuatro premolares. También observaron la duración del tratamiento y si alguna medición cefalométrica podría ayudar con la decisión de extraer o no extraer.
¿Qué hicieron?
Hicieron una revisión sistemática estándar que estuvo bien realizada. PICO fue:
- Participantes: Pacientes que recibieron tratamiento de ortodoncia;
- Intervención: Extracción de cuatro premolares;
- Control: Tratamiento sin extracciones;
- Resultados: Percepción estética del perfil, mediciones cefalométricas y tiempo de tratamiento;
- Diseño del estudio: Ensayos clínicos y estudios observacionales.
Seleccionaron sólo ECA y estudios COHORTE. Evaluaron el riesgo de sesgo con la herramienta Cochrane para ECA y una variación de la herramienta Newcastle-Ottawa para estudios observacionales COHORT.
¿Qué encontraron?
Tras los filtros habituales, encontraron un ECA y cinco estudios COHORT retrospectivos.
Los estudios tuvieron tres resultados importantes:
- Cambios estéticos medidos por el panel de calificación;
- Cambios en la morfología de los tejidos blandos;
- Duración del tratamiento.
Examinaré estos hallazgos más de cerca:
Cambios estéticos
Descubrieron que el panel no especializado prefería el perfil de los pacientes que fueron tratados con extracciones.
Datos cefalométricos
Encontraron que en los pacientes que se sometieron a extracciones había retracción de los labios. Cuando analizaron más de cerca estas medidas encontraron que las extracciones retraían el ángulo nasolabial en 1,4º y sin extracciones aumentaban este ángulo en 3º.
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento fue 7,8 meses (IC 95%: 3,2 – 12,3) más larga en los casos sin extracción.
Finalmente, es importante señalar que al evaluar los riesgos de sesgo clasificaron el ECA como de alto riesgo y encontré las COHORTES retrospectivas como de riesgo moderado.
Al final concluyeron que:
- No existen diferencias reales entre los cambios en el perfil facial que se producen después del tratamiento de ortodoncia con y sin extracciones en términos de resultados estéticos.
- Cuando un paciente tenía protrusión labial, las extracciones fueron beneficiosas.
- La duración del tratamiento fue mayor en los pacientes a los que se les realizó extracción.
¿Qué pienso?
Pensé que esta revisión sistemática fue buena y bien realizada. Cuando interpreté los resultados tomé en consideración los siguientes factores:
- Los estudios se llevaron a cabo en casos “límites”. Este es un paso lógico, ya que sabemos que algunos casos son claramente para no hacer extracciones y otros claramente para hacer extracciones (la mayoría de las veces).
- Pensé que era importante que consideraran estudios que tuvieran en cuenta la percepción de los legos. esto resultó en una mayor generalización de los hallazgos y conclusiones.
- Me decepcionó descubrir que el ECA tenía un alto riesgo de sesgo. Además, incluyeron estudios retrospectivos y esto introdujo un grado de sesgo de selección (aunque la escala de Newcastle-Ottawa clasificó estos estudios como con riesgo de sesgo bajo a moderado). Teniendo esto en cuenta, sólo puedo concluir que cualquier recomendación de tratamiento basada en esta revisión es de fuerza baja a moderada.
- Como mencioné en mi última publicación la semana pasada sobre la interpretación de los hallazgos negativos, solo podemos concluir que no hay evidencia de una diferencia en los cambios del perfil facial en pacientes tratados con y sin extracción.
Pensamientos finales
Cuando escribí sobre extracciones en mis publicaciones anteriores, mi conclusión general fue que las extracciones son necesarias como parte del cuidado de ortodoncia. No debemos tener miedo de tomar esta decisión. También es importante recordar que no es sólo la decisión de extraer lo que influye en el perfil facial. La influencia más importante es probablemente nuestra habilidad y uso de la mecánica. Esto es parte del arte de ser ortodoncista. Como resultado, no debemos caer en la trampa de creer que la extracción causa daño y adoptar una filosofía de no extracción.
Siempre es útil considerar cómo los resultados de un estudio pueden influir en nuestra práctica. Cuando consideramos los resultados de este artículo, debemos recordar que los casos de la revisión eran casos de extracción «límite». Como resultado, puedo concluir que existen diferencias mínimas en el efecto de las extracciones en casos límite (esto está en línea con los estudios de Lysle Johnston). Esto significa que cuando veo a un paciente con apiñamiento moderado, es más probable que haga un tratamiento sin extracción, porque prefiero no extraerme los dientes. Cuando hay hacinamiento moderado, elijo no extraer. En casos de hacinamiento severo, es más probable que me extraiga. ¡Esto no es muy difícil!
Además, todos sabemos que el tratamiento sin extracción es más sencillo. Siento que algunas personas promueven tratamientos sin extracción para todos los casos como parte de una nueva filosofía o cambio de paradigma porque eso también es más fácil. Creo que debemos ser más cautelosos. Si extrapolamos algunos de los hallazgos de esta revisión y decidimos tratar a los pacientes con apiñamiento severo sin realizar extracciones, podríamos dejar el perfil demasiado protrusivo debido a una expansión indebida.
Hoy en día podemos protruir dientes y ampliar arcos colocando las raíces fuera del hueso alveolar y dejando a los pacientes con sonrisas artificiales. En ese sentido, esta revisión es buena, oportuna y relevante para la tendencia actual de ignorar la evidencia y seguir los caminos seguidos por los gurús, vendedores ambulantes y vendedores de tratamientos sin extracción.
Traducido por Klaus Barretto Lopes
Profesor visitante en la Universidad de Manchester, Inglaterra, Reino Unido
Instructor de Ortodoncia en la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil