¿Evaluando los resultados de la ortodoncia con alineadores transparentes y aparatos fijos?
A pesar de su popularidad, la eficacia de los alineadores transparentes en casos complejos sigue siendo incierta. Esto se debe a que hay Se han realizado pocas investigaciones sobre este tipo de tratamiento. Sin embargo, ha habido algunas revisiones sistemáticas, pero la mayoría de ellas parecen incluir un gran número de estudios retrospectivos. Los autores de este nuevo artículo pretendían realizar una evaluación rigurosa de la calidad de los resultados que hemos logrado con los alineadores transparentes.
Los lectores habituales de este blog sabrán que no escribo sobre revisiones sistemáticas debido a problemas con su metodología, ya que siento que a menudo incluyen demasiados resultados derivados de estudios retrospectivos. Sin embargo, cuando encontré esta reseña, tenía grandes esperanzas porque fue publicada en una de nuestras revistas de mayor impacto.
Un equipo de Siria y Arabia Saudita realizó esta revisión sistemática. La Revista Europea de Ortodoncia publicó su artículo.
¿Qué preguntaron?
Hicieron este estudio para averiguarlo;
‘¿Si hubiera una diferencia en la calidad y estabilidad de los resultados del tratamiento de ortodoncia logrados con alineadores transparentes en comparación con los aparatos fijos tradicionales?’
¿Qué hicieron?
Realizaron una revisión sistemática estándar siguiendo las directrices Cochrane. Esto implicó búsquedas electrónicas, identificación de estudios relevantes, exclusión de los irrelevantes, extracción de datos y, finalmente, análisis de la evidencia.
Evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos aleatorios utilizando el Herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Para los ensayos no aleatorios, utilizaron el Robins-I riesgo de sesgo en estudios no aleatorios de herramienta de intervención. Finalmente, evaluaron el nivel de evidencia con el marco GRADE.
El PICO fue
Participantes.
Personas de ambos sexos que se encuentren realizando un tratamiento de ortodoncia.
Intervención
Tratamiento de ortodoncia con alineadores transparentes.
Comparación.
Tratamiento de ortodoncia con cualquier tipo de cumplimiento ortodóncico fijo.
Resultados.
El resultado primario fue la calidad del tratamiento de ortodoncia juzgada mediante métodos de evaluación objetivos y confiables. Los resultados secundarios incluyeron la duración del tratamiento.
Incluyeron ensayos controlados aleatorios y ensayos clínicos no aleatorios que realizaron evaluaciones iniciales de la maloclusión.
¿Qué encontraron?
Al final de las búsquedas bibliográficas, identificaron 15 ensayos para incluir en la revisión. Cinco de ellos fueron ensayos aleatorios y los otros diez fueron ensayos no aleatorios. Fueron publicados entre 2005 y 2023, con datos de un total de 1.092 pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 35 años.
Presentaron una gran cantidad de datos. Me concentraré en la calidad general del tratamiento.
Cuando evaluaron el riesgo de sesgo dentro de los estudios, encontraron que un ensayo controlado aleatorio tenía un alto riesgo de sesgo, mientras que los cuatro estudios restantes presentaban algunas preocupaciones. Para los ensayos no aleatorios, calificaron dos estudios como de bajo riesgo de sesgo, tres como de riesgo moderado y los otros cinco estudios como de alto riesgo de sesgo.
Cuando examiné los hallazgos, noté que habían combinado ensayos aleatorios y estudios retrospectivos en el metanálisis. Tengo algunas preocupaciones sobre esto, que abordaré más adelante en mi discusión. Presentaron una gran cantidad de datos complejos, pero en general, los hallazgos significativos lo fueron.
En los casos sin extracción, no hay diferencia en los resultados oclusales entre los alineadores transparentes y los aparatos fijos, según lo medido por el índice ABO. Sin embargo, sí sugirieron que al examinar las puntuaciones del índice PAR, se observó una diferencia, con una reducción significativamente menor en el grupo del revestimiento transparente. No pude encontrar ningún dato sobre esto en el artículo y no realizaron un metanálisis sobre las puntuaciones PAR.
Cuando examinaron casos de extracción más complejos, descubrieron que las puntuaciones generales ABO eran más altas en el grupo de aparatos fijos. La diferencia media fue 2,76 (IC del 95%: 0,41; 5,12; P = 0,02). Nuevamente, la calidad de la evidencia fue baja. Además, dudo que esta diferencia sea clínicamente significativa.
Las conclusiones finales fueron:
«Los alineadores transparentes pueden lograr resultados de tratamiento comparables a los de los aparatos fijos en casos leves a moderados sin extracción. Sin embargo, los aparatos fijos demuestran un control superior en casos complejos y tienen un mayor estándar de acabado».
También concluyeron que necesitábamos ECA bien diseñados y que el nivel actual de evidencia era bajo.
¿Qué pensé?
Como sabrán los lectores habituales del blog, mi entusiasmo por las revisiones sistemáticas ha disminuido considerablemente en los últimos años. Esto se debe a que tenemos demasiadas revisiones sistemáticas que apuntan a responder preguntas de importancia crítica, pero todas llegan a la misma conclusión de que necesitamos más investigación.
Además, existe una tendencia actual en las revisiones sistemáticas de ortodoncia a incluir ensayos aleatorios y no aleatorios y luego incluir todos los datos de estos estudios en un solo metanálisis. Mi preocupación aquí es que la inclusión de estudios retrospectivos debilita la solidez general de la evidencia. Desafortunadamente, este fue el caso de esta revisión sistemática y hubiera sido útil ver un análisis de los datos de los ECA únicamente.
Sin embargo, también se debe tener en cuenta que esto habría dado lugar a un número pequeño de estudios y participantes incluidos, lo que una vez más reduciría la calidad general de la evidencia.
Comentarios finales
He considerado esta revisión y, si bien se ha realizado bien, me decepciona que en realidad no nos ayude a evaluar el valor del tratamiento con alineadores. Paradójicamente, este tratamiento es muy popular, pero su eficacia sigue siendo incierta.
Recientemente, dos publicaciones han cuestionado la calidad y necesidad de las revisiones sistemáticas de ortodoncia. Millet y otros y eliadeSeñaló que hay más revisiones sistemáticas que ensayos. Lo que necesitamos son estudios primarios, no más revisiones que concluyan que «necesitamos más investigación». Apoyo firmemente esta sugerencia.
La principal conclusión de esta revisión, y de otras, es que no se sabe mucho sobre los resultados del tratamiento con alineadores transparentes. Todo lo que tenemos son algunos ensayos de bajo número, opiniones clínicas y publicaciones en redes sociales de líderes de opinión clave altamente pagados.
En muchos sentidos, esto me recuerda un editorial que escribí con Jonathan Sandler en 2010 titulado ‘YoEn la tierra sin evidencia, está el vendedor King”?Aquí es donde todavía estamos con el tratamiento con alineadores.
Realmente me gustaría ver a futuros investigadores realizando algunos estudios de alta calidad en esta área. Esto puede ser una quimera sin esperanza.
Profesor Emérito de Ortodoncia, Universidad de Manchester, Reino Unido.