¿El tratamiento de ortodoncia temprano se basa en evidencia? Buscando “agujas en un pajar”.
Una de las áreas más controvertidas en ortodoncia es el momento del tratamiento de ortodoncia. Son muchos los ortodoncistas que están empezando a introducir en su práctica clínica el tratamiento “precoz o interceptivo”. ¿Pero está basada esta evidencia? Esta revisión sistemática nos proporciona buena información sobre el tratamiento de ortodoncia temprano.
R. Sunnak, A. Johal, PS Fleming
Revista de Odontología 43 (2015) 477–486
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2015.02.003
Un equipo de la Universidad Queen Mary de Londres realizó esta interesante y clínicamente relevante revisión.
¿Qué preguntaron?
En la introducción, los autores señalaron que la tendencia actual de proporcionar un tratamiento temprano o interceptivo se basa en el concepto de reducir la necesidad de tratamiento adicional o intentar reducir la gravedad de la maloclusión en desarrollo. Las condiciones que comúnmente son «interceptadas» son
- Problemas de crecimiento facial
- Caninos impactantes
- Desarrollo del apiñamiento dental.
- Corrección de resaltes
Esta filosofía también se refleja en las directrices de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas. Estos sugieren que todos los niños deberían recibir un examen de ortodoncia entre los 7 y 8 años de edad. Sin embargo, debemos considerar que, si bien una prueba de detección puede identificar un problema en desarrollo, es esencial que cualquier tratamiento para el problema sea eficaz. Actualmente, falta evidencia en esta área y este equipo realizó esta revisión sistemática para intentar responder a esta pregunta.
Su objetivo era «evaluar la eficacia de una serie de intervenciones de ortodoncia realizadas a niños menores de 11 años, tanto a corto como a largo plazo».
¿Qué hicieron?
Llevaron a cabo una revisión sistemática estándar con los siguientes criterios
Diseño del estudio: ECA o ECC
Participantes: Niños menores de 11 años
Intervenciones: Cualquier tratamiento interceptivo
Comparador: Controles no tratados o participante que tiene otra intervención activa
Resultados:
- Mejora en la relación del arco,
- Cambio en la posición de los dientes.
- Cambio en la discrepancia esquelética.
- También tuvieron resultados secundarios de:
- Necesidad de una segunda fase de tratamiento.
- Satisfacción del paciente
- Duración y proceso del tratamiento.
- Cualquier daño
- Necesidad de extracciones.
Hicieron una revisión sistemática de alta calidad en la que identificaron la literatura relevante de fuentes electrónicas, llevaron a cabo una evaluación de la calidad y luego solo incluyeron los ensayos que tenían bajo riesgo de sesgo. Extrajeron los resultados y evaluaron la solidez general de la evidencia utilizando el CALIFICACIÓN acercarse.
¿Qué encontraron?
Identificaron 20 estudios que tenían bajo riesgo de sesgo. Estos observaron lo siguiente:
- Efectos a corto plazo de la modificación del crecimiento esquelético para maloclusiones de Clase II y Clase III.
- Corrección de mordida abierta anterior.
- Corrección de mordida cruzada posterior
- Extracciones interceptivas para reducir el hacinamiento
- Mejorar la posición de los caninos maxilares ectópicos.
Proporcionaron una gran cantidad de datos. He resumido esto con respecto a las condiciones que evaluaron.
Modificación del crecimiento clase II
El tratamiento temprano produjo efectos pequeños pero no clínicamente significativos sobre el crecimiento esquelético. Estas diferencias no se mantuvieron al final de una segunda y última fase del tratamiento. Sin embargo, hubo cierta reducción en el trauma incisal (He publicado sobre esto antes).
Modificación del crecimiento clase III
Hubo algunos cambios esqueléticos con el uso de mascarillas de protracción. Esta fue una diferencia de 3,12 grados de ANB. Creo que esto es clínicamente significativo. (También he publicado sobre un excelente estudio que analizó la necesidad de cirugía ortognática después del tratamiento con mascarilla de protracción).
Corrección de mordida cruzada posterior unilateral
Encontraron un estudio que sugería que había una alta tasa de corrección de la mordida cruzada con placas de expansión y hélice cuádruple.
extracciones interceptivas
Encontraron un estudio que analizó el efecto de la extracción de los caninos primarios para aliviar el apiñamiento de los incisivos inferiores en desarrollo. Esto demostró que la irregularidad incisal se redujo tanto en el grupo de control como en el de extracción en 1,27 mm (DE = 2,4) y 6,03 mm (DE 4,44). Sin embargo, la irregularidad se redujo en el grupo de extracción a expensas de la reducción de la longitud del arco.
Posición mejorada de los caninos primarios ectópicos.
Fue interesante que no encontraron muchos ensayos en esta área. Sí mencionaron un estudio sobre la protracción de la mascarilla realizado por Baccetti en el que la expansión con RME resultó en un aumento de casi el 50% en la erupción canina. Sin embargo, no pudieron analizar estos datos debido a problemas con los informes.
Clasificaron la calidad de la evidencia de los estudios como baja a moderada utilizando el CALIFICACIÓN acercarse.
¿Qué pensé?
Esta fue una buena revisión sistemática en la que solo incluyeron ECA. Recomendaría que todos los ortodoncistas lean este interesante artículo.
Como ocurre con toda investigación, hay algunas cuestiones que es necesario abordar. Por ejemplo, los autores señalan que estos estudios se realizaron en entornos universitarios u hospitalarios. Como resultado, es posible que no reflejen la práctica internacional y que solo representen una prestación de atención secundaria. También sugirieron que se necesitan más ensayos para ayudar a responder esta importante pregunta. Estoy completamente de acuerdo con sus sugerencias.
Creo que también fue importante que no encontraran mucha evidencia que respaldara la provisión de tratamiento temprano. Sin embargo, esto me lleva a considerar si “Ausencia de evidencia, ¿es evidencia de ausencia de un efecto del tratamiento”? Es decir, puede haber un efecto del tratamiento pero no lo hemos encontrado por cuestiones metodológicas. Voy a ampliar esto en una publicación de blog más adelante esta semana.
¿Un camino a seguir?
Toda esta área de provisión temprana de tratamiento es interesante y clínicamente importante porque sería fantástico si pudiéramos interceptar el desarrollo de maloclusión grave. Sin embargo, también debemos recordar que todo tratamiento tiene un precio en términos de riesgos asociados y coste adicional para los pacientes. Además, tenemos que considerar si es más eficaz esperar hasta que nuestros pacientes sean mayores y luego resolver sus problemas con un solo ciclo de tratamiento.
En este sentido, encontré este reporte de caso sobre facebook muy interesante. Está claro que el ortodoncista quiere ilustrar su tratamiento y los comentarios que hacen otras personas son elogiosos. También debemos recordar que la filosofía de la ortodoncia es muy diferente en los EE. UU. a la de otras partes del mundo. Puede ver que este paciente tenía una mordida cruzada en desarrollo y, lo que algunos sentirían, una erupción incisiva normal con un diastema en la línea media. En algunos países los operadores simplemente observarían un mayor desarrollo, en otros el ortodoncista puede corregir la mordida cruzada posterior o pedirle a un odontólogo general que corrija este problema, o como en este caso se proporcionó un tratamiento más extenso con expansión de Haas, aparatología fija superior y dos cefalogramas. He utilizado esto como ilustración para abrir una discusión sobre quién tiene razón y si esto importa.
Finalmente, podemos concluir que es necesaria más investigación en esta área. Podemos hacerlo realizando ensayos en la práctica especializada utilizando resultados que sean relevantes para nuestros pacientes. Estos serían grandes estudios de ortodoncia. Me pregunto si alguien los hará o simplemente basaremos nuestro tratamiento en la experiencia clínica, rumores y Facebook.