¿El tratamiento de ortodoncia temprano está basado en evidencia? ¿“Encontrar la aguja clavada en la pajita”? revisión sistemática
¿El tratamiento de ortodoncia temprano está basado en evidencia? ¿“Encontrar la aguja clavada en la pajita”? revisión sistemática
Una de las áreas más controvertidas en ortodoncia es el momento del tratamiento de ortodoncia. Muchos ortodoncistas están empezando a introducir el «tratamiento temprano o la ortodoncia supresora» en su práctica clínica. ¿Pero está basado en evidencia? Esta revisión sistemática nos proporciona buena información sobre el tratamiento de ortodoncia temprano.
¿El tratamiento de ortodoncia para niños menores de 11 años está basado en evidencia? Revisión sistemática y metanálisis.¿La ortodoncia antes de los 11 años está basada en evidencia? Una revisión sistemática y un metanálisis.
- Sunnak, A. Johal, PS Fleming
Revista de Odontología 43 (2015) 477–486
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2015.02.003
Un equipo de la Universidad Queen Mary de Londres produjo esta revisión interesante y clínicamente relevante.
¿Qué se preguntaron?
En la introducción, los autores señalan que las tendencias recientes se basan en el concepto de tratamiento temprano o corrección de restricción para tratar de reducir la necesidad de tratamiento adicional y reducir la gravedad de la maloclusión en desarrollo. El sentido común dice que el Estado es «represivo».
- problemas de crecimiento facial
- impactación de diente canino
- Progresión del hacinamiento
- Esta es una mejora en el resalte.
Esta filosofía también se refleja en las directrices de la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas. Sugiere que todos los niños deberían someterse a un examen de ortodoncia entre los 7 y 8 años de edad. Sin embargo, debemos considerar que incluso si un examen puede identificar un problema de desarrollo, es importante que cualquier tratamiento para resolver el problema sea efectivo. Actualmente falta evidencia en esta área y este equipo, que realizó una revisión sistemática, se propuso responder esta pregunta.
Su objetivo era «evaluar el alcance y la eficacia de las intervenciones correctivas para niños menores de 11 años, tanto a corto como a largo plazo».
lo que hicieron？
Realizaron una revisión sistemática estándar utilizando los siguientes criterios:
Diseño de investigación: ECA (ensayo controlado aleatorio) o ECC (ensayo controlado no aleatorio)
Participantes: Niños menores de 11 años
Intervención: Cualquier tratamiento de ortodoncia supresora
Sujetos de comparación: grupo no tratado o participantes que recibieron otras intervenciones dinámicas distintas a la corrección de sujeción.
Resultado:
- Mejorar la relación dentición
- Cambio en la posición de los dientes.
- Cambios en la falta de armonía esquelética.
- como resultado secundario
- Grado de necesidad de tratamiento de segunda etapa.
- satisfacción del paciente
- Duración y curso del tratamiento.
- varios problemas
- Necesidad de extracción dental.
Identificamos y evaluamos cualitativamente artículos relevantes de fuentes electrónicas y realizamos una revisión sistemática de alta calidad, que incluyó sólo ensayos con bajo riesgo de sesgo. Extrajeron los resultados y evaluaron la solidez general de la evidencia mediante GRADE.
¿Qué encontraron?
Encontraron que 20 estudios tenían bajo riesgo de sesgo. Se centraron en lo siguiente:
- Efectos a corto plazo de la modificación del crecimiento esquelético para maloclusiones de clase II y clase III
- Mejora de la mordida abierta anterior
- Mejora de la mordida cruzada de los molares
- Extracción dental supresiva para reducir el apiñamiento.
- Corrección de erupción ectópica de caninos maxilares.
Proporcionaron una gran cantidad de datos. Resumo respetuosamente la situación tal como la evaluaron.
Modificación del crecimiento clase II
Los resultados del tratamiento temprano sobre el crecimiento esquelético fueron pequeños y no tuvieron efectos clínicamente significativos. Estos cambios no persistieron hasta el final de la Fase II o la fase final del tratamiento. Sin embargo, sí redujo parte del traumatismo en los incisivos. (Ya publiqué sobre este 28 de noviembre de 2013)
Modificación del crecimiento clase III
La tracción anterior con mascarilla mostró cierto grado de cambios esqueléticos. La diferencia es de 3,12° en ANB. Creo que es clínicamente significativo. (Ya hemos publicado un excelente estudio sobre esto que se centra en la necesidad de corrección quirúrgica después de la tracción anterior con mascarilla facial. 5 de septiembre de 2016)
Mejora de la mordida cruzada de molares unilaterales.
Encontraron un estudio que muestra que los dispositivos de cuatro hélices y de piso ensanchado mejoran la mordida cruzada a un ritmo elevado.
Extracción dental preventiva
Encontraron un estudio que analizó la eficacia de la extracción de caninos deciduos para frenar la progresión del apiñamiento de los incisivos mandibulares. Se observaron irregularidades incisales tanto en el grupo de control como en el de extracción dental, y fueron de 1,27 mm (DE = 2,4) y 6,03 mm (DE 4,44), respectivamente. Sin embargo, la disminución de la irregularidad en el grupo de extracción dental se produjo a costa de una disminución en la longitud del arco.
Mejorar la posición de los caninos deciduos mal posicionados
Fue interesante que no encontramos muchos ensayos en esta área. Mencionó un estudio de Baccetti sobre la tracción hacia adelante de la mascarilla. Afirmaron que la expansión y tracción con RME dieron como resultado un aumento de casi el 50% en la erupción canina. Sin embargo, por tratarse de un reporte de caso, no fue posible analizar los datos.
Utilizaron el método GRADE para clasificar la calidad de la evidencia de este estudio como «baja» a «moderada».
¿Qué pensé?
Esta es una revisión sistemática de alta calidad que incluye sólo ECA. Recomendaría que todos los ortodoncistas lean este interesante artículo.
Como ocurre con toda investigación, hay varias cuestiones que abordar aquí. Por ejemplo, los autores señalaron que estos estudios se llevan a cabo en universidades y hospitales. Como resultado, es posible que no se refleje en las prácticas de todo el mundo y que solo sea representativo de lugares como los hospitales que brindan atención secundaria. También sugirieron que se necesitan más ensayos para ayudar a responder esta importante pregunta.
Creo que también es importante que hayamos encontrado poca evidencia que respalde la prestación de un tratamiento temprano. No sólo eso, esto me hace considerar si la falta de evidencia es evidencia de una falta de efecto del tratamiento. Es decir, puede haber un efecto terapéutico, pero problemas metodológicos nos han impedido encontrarlo. Ampliaré ese tema en una publicación de blog este fin de semana.
¿Cuál es el camino a seguir?
Toda esta área de brindar tratamiento temprano es interesante y clínicamente importante. Esto se debe a que sería fantástico si pudiéramos detener la progresión de las maloclusiones graves. Sin embargo, también hay que recordar que todos los tratamientos conllevan un coste importante para el paciente en términos de riesgos asociados y costes adicionales. Además, debemos considerar si esperar hasta que el paciente sea mayor sería un tratamiento más eficaz y si un tratamiento de un solo paso resolvería el problema del paciente.
En este sentido, encontré un informe de caso muy interesante en Facebook (grupo privado The Pragmatic Orthodontist: Clinical Discussions). A los ortodoncistas les gusta mostrar su trabajo y los comentarios de los demás son claramente respetuosos. También hay que recordar que la filosofía ortodóncica americana está muy alejada de la de otras partes del mundo. Se puede observar una erupción normal de los incisivos con diastema en la línea media en este paciente y se siente cierta progresión de la mordida cruzada. En algunos países el cirujano simplemente observará una mayor progresión, en otros el ortodoncista puede corregir la mordida cruzada de los molares, o derivar el tratamiento a un dentista general, o el mismo caso puede ser tratado posteriormente con una lupa tipo Haas, brackets colocados en el maxilar superior y dos cefalogramas. Publiqué esto para iniciar una discusión sobre quién tiene razón y quién debería abordar este tema.
Al final, podemos concluir que se necesita más investigación en esta área. Podemos hacerlo a través de ensayos en curso realizados por ortodoncistas que utilicen resultados que sean relevantes para los pacientes. Estos son grandes estudios de ortodoncia. Me sorprendería que alguien quisiera hacer eso, pero ¿queremos simplemente basar nuestro tratamiento en la experiencia clínica, los rumores y Facebook?