¿El tratamiento de ortodoncia temprano está basado en evidencia? Buscando “agujas en un pajar”.
¿El tratamiento de ortodoncia temprano está basado en evidencia? ¿Busca «agujas en un pajar»? Una revisión sistemática.
Una de las áreas más controvertidas en Ortodoncia es cuándo iniciar el tratamiento de ortodoncia. Son muchos los ortodoncistas que están empezando a introducir en sus consultas tratamientos “tempranos o interceptivos”. ¿Pero esto se basa en evidencia? Esta revisión sistemática nos proporciona buena información sobre el tratamiento de ortodoncia temprano.
Sunnak, A. Johal, PS Fleming
Revista de Odontología 43 (2015) 477–486
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2015.02.003
Un grupo de la Universidad Queen Mary de Londres realizó esta interesante y clínicamente relevante revisión.
¿Qué preguntaron?
En la introducción, los autores destacaron que la tendencia actual hacia el tratamiento temprano o interceptivo se basa en conceptos de reducir la necesidad de tratamientos futuros o en un intento de reducir la gravedad de la maloclusión en desarrollo. Los problemas que normalmente se interceptan son:
- Problemas de crecimiento facial;
- Caninos impactados;
- Desarrollo de apiñamiento dental;
- Corrección de resaltes;
Esta filosofía también se presenta en los lineamientos de la Asociación Americana de Ortodoncia donde se sugiere que todo niño tenga una consulta de ortodoncia entre los 7 y 8 años.
Sin embargo, debemos tener en cuenta que si la consulta identifica un problema en desarrollo, es fundamental que cualquier tratamiento para el problema sea eficaz. Actualmente falta evidencia en esta área y este grupo llevó a cabo una revisión sistemática en un intento de responder esta pregunta.
Su objetivo era “evaluar la efectividad de algunos tratamientos de ortodoncia realizados en niños menores de 11 años a corto y largo plazo”.
¿Qué hicieron?
Realizaron una revisión sistemática estándar con los siguientes criterios:
Diseño del estudio: ECA o ECC;
Participantes: Niños menores de 11 años;
Intervenciones: Cualquier tratamiento de ortodoncia;
Comparación: Controles sin tratamiento o participantes con otro tipo de tratamiento activo;
Resultados:
Mejora de la relación entre los arcos;
Cambios en las posiciones de los dientes;
Cambios en la discrepancia esquelética;
También evaluaron resultados secundarios:
Necesidad de una segunda fase de tratamiento;
Satisfacción del paciente;
Duración y forma del tratamiento;
Cualquier daño;
Necesidad de extracciones.
Llevaron a cabo una revisión sistemática de alta calidad donde identificaron las referencias más relevantes de fuentes electrónicas. Luego llevaron a cabo una evaluación de la calidad y solo incluyeron investigaciones con bajo riesgo de sesgo. Finalmente, extrajeron los resultados y evaluaron la solidez de la evidencia mediante el enfoque GRADE.
¿Qué encontraron?
Identificaron 20 estudios que se consideraron de bajo riesgo de sesgo y que abordaban lo siguiente:
- Efectos a corto plazo de la modificación del crecimiento esquelético en maloclusiones de Clase II y Clase III;
- Corrección de mordida abierta;
- Corrección de mordida cruzada posterior;
- Extracciones interceptivas para reducir el hacinamiento;
- Mejora de la posición de los caninos superiores ectópicos.
Proporcionaron una gran cantidad de datos. Resumí esto según las condiciones que evaluaron.
Modificación del crecimiento en Clase II
El tratamiento temprano produjo efectos pequeños y no significativos sobre el crecimiento esquelético. Estas diferencias no se mantuvieron al final de la segunda y última fase del tratamiento. Sin embargo, hubo cierta reducción en el trauma incisal (he publicado sobre esto antes).
Modificación del crecimiento en Clase III
Hubo algunos cambios esqueléticos con el uso de mascarillas faciales de protracción con una diferencia de 3,120 en la ANB. Creo que esto es clínicamente significativo (también publiqué sobre un excelente estudio que estudió la necesidad de cirugía ortognática después del tratamiento con mascarilla facial de protracción).
Corrección de mordida cruzada posterior unilateral
Encontraron un estudio que sugería que había una alta tasa de corrección de la mordida cruzada con placas de cuatro hélices y expansoras.
extracciones interceptivas
Encontraron un estudio que evaluó los efectos de la extracción de caninos primarios para aliviar el desarrollo del apiñamiento de los incisivos inferiores. Mostró que la irregularidad de los incisivos se redujo en el grupo de control y en el grupo de extracción en 1,27 mm (DE = 2,4) y 6,03 mm (DE = 4,44), respectivamente. Sin embargo, la irregularidad se redujo en el grupo de extracción a expensas de una longitud reducida del arco.
Mejora de la posición de los caninos superiores ectópicos.
Fue interesante que no encontraran muchos estudios en esta área. Mencionaron un estudio sobre la protracción con mascarilla facial realizado por Baccetti en el que la expansión rápida del maxilar (ERM) resultó en un aumento de casi el 50% en la erupción canina. Sin embargo, no pudieron analizar estos datos debido a problemas en el informe.
Utilizando el enfoque GRADE, clasificaron la calidad de la evidencia de los estudios como baja a moderada.
¿Qué pienso?
Ésta fue una buena revisión sistemática en la que sólo se incluyeron ECA. Recomiendo que todos los ortodoncistas lean este interesante artículo.
Como ocurre con toda investigación, hay algunas cuestiones que es necesario abordar. Por ejemplo, los autores destacaron que estos estudios se realizaron en universidades o instalaciones hospitalarias. En consecuencia, no deberían reflejar lo que se hace en todo el mundo y deberían representar sólo una asistencia secundaria. También sugirieron que se necesitan más estudios para ayudar a responder esta importante pregunta. Estoy completamente de acuerdo con su sugerencia.
También pensé que era importante que no encontraran mucha evidencia que respaldara el tratamiento temprano. Sin embargo, esto me lleva a la pregunta: – ¿La ausencia de evidencia significa evidencia de ausencia de efecto del tratamiento? En otras palabras, debe haber un efecto del tratamiento, pero no lo encontramos por problemas metodológicos. Ampliaré este tema pronto en una próxima publicación.
¿Un camino a seguir?
Toda esta área del tratamiento temprano es interesante y clínicamente importante, porque sería fantástico si pudiéramos interceptar el desarrollo de maloclusiones graves. Pese a ello, también hay que recordar que todos los tratamientos tienen un precio en cuanto a riesgos asociados y coste adicional para el paciente. Además, tenemos que considerar si es más eficaz esperar a que nuestros pacientes sean mayores y luego resolver sus problemas con un tratamiento en una sola fase.
En este sentido, este informe me pareció muy interesante sin facebook. Está claro que el ortodoncista quiere ilustrar su tratamiento y los comentarios de los demás son complementarios. También debemos recordar que la filosofía de la ortodoncia en los Estados Unidos es muy diferente a la de otras partes del mundo. Puede ver que este paciente tenía una mordida cruzada en desarrollo y una erupción incisiva normal con un diastema en la línea media. En algunos países los ortodoncistas simplemente observaban el desarrollo, en otros el ortodoncista podía corregir la mordida cruzada posterior o pedirle a un médico general que corrigiera este problema, o (como en este caso se hizo un tratamiento más extenso con un expansor HASS) utilizar un aparato fijo superior y realizar dos cefalogramas. Utilicé esto como ilustración para abrir la discusión sobre quién tiene razón y si es importante.
Finalmente, podemos concluir que se necesita más investigación en esta área. Podemos hacerlo realizando investigaciones en consultorios de especialistas y utilizando los resultados que sean relevantes para nuestros pacientes. Este sería un gran estudio de ortodoncia. Me pregunto si alguien hará esto o si simplemente basaremos nuestro tratamiento en la experiencia clínica, los rumores y Facebook.
Traducido por Klaus Barretto Lopes
Profesor visitante en la Universidad de Manchester, Inglaterra, Reino Unido
Instructor de Ortodoncia en la Universidad Estatal de Río de Janeiro, Brasil