¿El tratamiento de ortodoncia temprano está basado en evidencia? ¿Busca «aguja en un pajar»? Revisión sistemática
¿El tratamiento de ortodoncia temprano está basado en evidencia? ¿Busca «aguja en un pajar»? Revisión sistemática
Uno de los puntos más controvertidos en ortodoncia es el momento del tratamiento de ortodoncia. Son muchos los ortodoncistas que han comenzado a ofrecer tratamiento “temprano o interceptivo” en su práctica clínica. ¿Pero esto se basa en evidencia? Esta revisión sistemática nos proporciona buena información sobre el tratamiento de ortodoncia temprano.
R. Sunnak, A. Johal, PS Fleming
Revista de Odontología 43 (2015) 477–486
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2015.02.003
¿La ortodoncia antes de los 11 años está basada en evidencia? Revisión sistemática y metanálisis.
El equipo que completó este importante estudio es de la Universidad Queen Mary de Londres.
¿Qué preguntaron?
Los autores señalan en la introducción que la tendencia actual a proporcionar un tratamiento temprano o interceptivo se basa en el concepto de aliviar la necesidad de tratamiento adicional o intentar reducir la gravedad de una maloclusión que empeora.
Los casos que suelen ser interceptados son:
✦ Problemas de crecimiento facial
✦ Caninos impactados
✦ Desarrollo del apiñamiento dental
✦ Corrección del grado incisal sagital
Esta filosofía también se refleja en las pautas de la Asociación Estadounidense de Ortodoncia, que sugieren que todos los niños deben recibir un examen de ortodoncia entre los 7 y 8 años de edad.
Sin embargo, debemos considerar que cuando la detección identifica un problema en desarrollo, es esencial que el tratamiento para ese problema sea eficaz.
Actualmente, carecemos de evidencia en esta área y este equipo intentó responder esta pregunta con esta revisión sistemática.
Su objetivo era «evaluar la eficacia de un grupo de intervenciones de ortodoncia realizadas a niños menores de 11 años, ya sea a corto o largo plazo».
¿Qué hicieron?
Realizaron una revisión sistemática estándar con los siguientes criterios:
Diseño del estudio: ECA o ECC
Participantes: Niños menores de 11 años.
Intervenciones: cualquier tratamiento interceptivo.
Comparador: Un grupo de control no tratado o participante que tiene otra intervención activa.
Resultados Resultados:
๏ Mejora en la relación de los brackets,
๏ Cambio de posición de los dientes,
๏ Cambio en defecto estructural.
También tuvieron resultados secundarios:
･ La necesidad de una segunda etapa del tratamiento,
･ Satisfacción del paciente,
･ Duración y curso del tratamiento,
･ Cualquier daño,
･ La necesidad de extracción.
Completaron una revisión sistemática de alta calidad, identificaron literatura relevante de fuentes electrónicas, evaluaron la calidad y luego incluyeron sólo ensayos con bajo riesgo de sesgo. Extrajeron los resultados y evaluaron la solidez de la evidencia utilizando el enfoque GRADE.
¿Qué encontraron?
Identificaron 20 estudios que tenían bajo riesgo de sesgo. Se trataba de lo siguiente:
– Efectos a corto plazo de la modificación del crecimiento esquelético de las maloclusiones clase II y clase III.
– Corrección de la mordida abierta anterior
– Corrección de la mordida cruzada posterior
– Extracción interceptiva para reducir la congestión.
– Mejorar la posición de los caninos superiores desplazados
Obtuvieron una gran cantidad de datos. Los resumí en relación con los casos que evaluaron.
Modificación del crecimiento para casos de clase II:
El tratamiento temprano produjo efectos pequeños pero no clínicamente significativos sobre el crecimiento esquelético. Estas diferencias no persistieron al final de la segunda y última fase del tratamiento. Sin embargo, ha habido cierta reducción en el área de traumatismo incisal (ya publiqué sobre esto antes).
Modificación del crecimiento para casos de clase III:
Hubo algunos cambios estructurales con el uso del cubrebocas. Este cambio fue de 3,12 grados para la ANB. Creo que esto es clínicamente importante. (También publiqué un excelente estudio que analizaba la necesidad de una cirugía reconstructiva después del tratamiento con mascarilla).
Corrección de mordida cruzada posterior unilateral:
Los investigadores encontraron un estudio que indicó una alta tasa de corrección de la mordida cruzada con 4 anillos y placas de expansión.
Extracción interceptiva:
Los investigadores encontraron un estudio que analizó el efecto de la extracción de caninos temporales para reducir el grado de apiñamiento de los incisivos inferiores. Esto mostró una reducción del apiñamiento incisal tanto en el grupo de control como en el de extracción de 1,27 mm (DE = 2,4) y 6,03 mm (DE 4,44).
Sin embargo, el apiñamiento en el grupo de extracción disminuyó a expensas de una disminución en la longitud del arco.
Mejora de las posiciones de caninos temporales desplazados:
Curiosamente, no encontraron muchas experiencias en este ámbito. Informaron sobre un estudio de la máscara facial de Baccetti en el que el agrandamiento usando RME resultó en un aumento de aproximadamente el 50% en la erupción canina. Sin embargo, no pudieron analizar estos datos debido a problemas con los informes.
Calificaron la calidad de la evidencia de los estudios de baja a moderada utilizando el enfoque GRADE.
¿Qué pienso?
Esta fue una buena revisión sistemática en la que solo incluyeron ECA. Recomendaría a todos los ortodoncistas que lean este interesante artículo de investigación.
Como ocurre con toda investigación, hay algunas cuestiones que es necesario abordar. Por ejemplo, los autores señalan que estos estudios se realizaron en un entorno universitario u hospitalario. Como resultado, es posible que no reflejen la práctica generalmente aceptada y representen sólo un elemento de atención secundaria.
También sugirieron que se necesitan experimentos adicionales para ayudar a responder esta importante pregunta y estoy completamente de acuerdo con sus sugerencias.
Es significativo que no encontraron mucha evidencia que respalde la cuestión del tratamiento temprano. Sin embargo, esto me lleva a considerar si “la ausencia de evidencia es evidencia de falta de efecto del tratamiento”.
En otras palabras, puede haber un efecto del tratamiento pero no lo encontramos debido a cuestiones metodológicas. Ampliaré esto en una publicación de blog posterior esta semana.
¿Camino a seguir?
Toda esta área del tratamiento temprano es interesante y clínicamente importante porque sería fantástico si pudiéramos interrumpir la progresión de la maloclusión grave. Sin embargo, también debemos recordar que el tratamiento tiene un precio en términos de riesgos asociados y costos adicionales para los pacientes.
Además, tenemos que plantearnos si es más eficaz esperar a que nuestros pacientes sean mayores y luego solucionar sus problemas con una única fase de tratamiento.
En este sentido, me pareció muy interesante un informe de estado de Facebook. Está claro que el quiropráctico quiere explicar su tratamiento y los comentarios de los demás son elogiosos.
Tenemos que recordar que la filosofía de la ortodoncia es muy diferente en Estados Unidos que en otras partes del mundo. Puede ver que este paciente desarrolló una mordida cruzada y una erupción normal de los incisivos con caídas medias.
En algunos países los terapeutas simplemente controlarán el desarrollo, en otros el ortodoncista puede corregir la mordida cruzada posterior o pedirle al dentista general que corrija este problema, o como en este caso se ofreció un tratamiento más completo con un expansor de Haas, aparato fijo superior y dos imágenes cefalométricas. Utilicé esto como ilustración para abrir una discusión sobre quién tiene razón y quién está haciendo esto.
Finalmente, podemos concluir que es necesaria más investigación en esta área. Podemos hacerlo mediante ensayos en la práctica especializada utilizando resultados relevantes para nuestros pacientes. Estos estudios de evaluación serán grandes. Me pregunto si alguien lo hará o simplemente basaremos nuestro tratamiento en la experiencia clínica, rumores y Facebook.