Des-implementación basada en evidencia en ortodoncia. ¿Deberíamos detener algo de lo que estamos haciendo?

Desimplementación basada en evidencia. ¿Deberíamos detener algo de lo que estamos haciendo?

Durante los últimos meses, he hecho un verdadero esfuerzo por leer la literatura general sobre atención basada en evidencia. Me encontré con este artículo muy interesante sobre la reevaluación de la evidencia que sustenta la práctica clínica establecida. Fue escrito por Vinay Prasad y Juan Ioannidisque se está convirtiendo rápidamente en uno de mis héroes con sus puntos de vista críticos sobre la atención sanitaria. Encontré que este artículo era muy relevante para toda la prestación de atención médica y decidí verlo desde el punto de vista de un ortodoncista.

Desimplementación basada en evidencia para prácticas de atención médica contradictorias, no probadas y aspirantes.

Vinay Prasad y John Ioannidis

Ciencia de implementación 2014: 9 :!

http://www.implementationscience.com/content/9/1/1 Este es un documento de acceso abierto.

En el periódico plantean esta muy buena pregunta.

“¿Deberíamos continuar con prácticas de atención médica establecidas que no tienen una base de evidencia?”

Basan específicamente el artículo en tres tipos principales de intervención sanitaria.

• Aquellos que se sabe que no funcionan cuando se han realizado ECA
• Aquellos para los cuales la base de evidencia es incierta
• Los que estan en desarrollo

¿Cuál es nuestra posición respecto de estos temas para el tratamiento de ortodoncia?

La evidencia contradice la práctica establecida

Se trata de tratamientos en los que la mejor evidencia no muestra eficacia o los daños superan los beneficios. Sentí que el mejor ejemplo de ortodoncia era intentar lograr un cambio ortopédico o esquelético. La evidencia que tenemos ahora sugiere fuertemente que no podemos cambiar el patrón esquelético del joven con aparatos funcionales o tocados. Sin embargo, seguimos intentando este cambio. Por ejemplo, si consideramos electrodomésticos funcionales. Sabemos que los aparatos funcionales inclinan los dientes de manera efectiva y rutinariamente logramos buenos resultados en aquellos pacientes cuya discrepancia esquelética no es grave. Sin embargo, en el niño con una discrepancia esquelética severa, ¿deberíamos seguir brindándole tratamiento con aparatos funcionales o deberíamos brindarle cirugía, de manera más efectiva, cuando sea mayor? Con frecuencia he intentado tratar un caso esquelético II grave en la adolescencia, pero también me pregunto si la cirugía habría sido la mejor opción. ¿Dónde está el daño? Potencialmente, este es un curso de tratamiento innecesario que introduce una compensación adicional que luego debe corregirse si se considera la cirugía ortognática. En cuanto al tocado, no hay evidencia que respalde que cause cambios esqueléticos y los daños potenciales ciertamente superan los posibles beneficios.

La base de evidencia es incierta.

El mejor ejemplo que podría presentar aquí fue la extracción de caninos primarios para estimular la erupción de caninos permanentes colocados palatinamente. La mejor evidencia que tenemos sobre este procedimiento ha sido desarrollada a partir de una revisión sistemática sobre la extracción de caninos primarios. Este concluyó que no había evidencia que sustentara este tipo de tratamiento. Esto se debe a que estudios previos se llevaron a cabo sin control , por ejemplo el clásico artículo de Ericsson y Kurol. En otros artículos que consideraron, había problemas con el diseño estable que los autores no pudieron aclarar. Si bien aprecio que esta ausencia de evidencia no significa falta de efecto. Sin embargo, nuestra práctica en esta área todavía se basa en evidencia de mala calidad. ¿Esto hace daño? Algunos dirían que la extirpación de los caninos primarios “no es gran cosa”. Sin embargo, este sigue siendo un procedimiento quirúrgico innecesario para un niño pequeño.

Nueva práctica médica

Aquí es cuando se introducen tratamientos con pruebas limitadas. Luego se evalúan utilizando una metodología de prueba que luego revela que la intervención resultó ineficiente y posiblemente dañina.

Esto es un reflejo del hecho de que nos presionan para que adoptemos nuevos métodos porque inherentemente sentimos que lo “nuevo” debe ser “mejor”. En este sentido, los ejemplos de ortodoncia más obvios son los dispositivos de anclaje temporal y los brackets autoligables. Actualmente se están realizando ensayos para ambos tratamientos y varios de ellos han informado. Si consideramos los dispositivos de anclaje temporal, los informes de los ensayos parecen interesantes. Parece que los dispositivos de anclaje temporal tienen una eficacia similar a la de los cascos. De hecho, pueden ser la opción preferida, si se consideran los efectos potencialmente dañinos del uso de sombreros. Estos hallazgos se informarán en una revisión sistemática actualizada que publicaremos en breve.

Pero… La autolegación es diferente. Ahora sabemos que este tipo de brackets no es más efectivo que los brackets convencionales. ¿Pero se ha causado daño? La principal preocupación es la adopción de la expansión como parte de la “filosofía” infundada del tratamiento con brackets de ligadura. Sólo el tiempo lo dirá… Sin embargo, hay medidas sorprendentemente limitadas para “desimplementar estos soportes”, a pesar de la evidencia. De hecho, la publicidad es tan poderosa y notablemente Ninguno de los “defensores” ha cuestionado siquiera la evidencia de la investigación.

¿Qué podemos concluir?

En conclusión, simplemente voy a citar la conclusión del artículo porque es completamente relevante para el cuidado de la ortodoncia y no puedo expresarlo mejor.

«La eliminación de las prácticas refleja un nuevo compromiso con la atención médica basada en evidencia. Esto es importante para todos los tratamientos y cualquier otra intervención realizada por personas en las profesiones de la salud. Las estrategias para eliminar una práctica defectuosa y dañina pueden ayudar a contener el gasto en atención médica y optimizar los resultados. Idealmente, la mayoría de las decisiones médicas deberían estar respaldadas por datos sólidos, y las decisiones ambiguas se deben tomar solo dentro de los límites de los estudios en curso. Sin embargo, la evidencia cuantitativa racional puede no ser necesariamente el único o incluso el principal factor que impulsa las decisiones de atención médica. Investigar para comprender mejor el Por tanto, también se buscan otros factores cognitivos o políticos que faciliten o dificulten la implementación”.

Este es nuestro desafío…

Vinay Prasad y John Ioannidis (2014). Desimplementación basada en evidencia para prácticas de atención médica contradictorias, no probadas y aspirantes. Ciencia de la implementación, 9 (1) DOI: 10.1186/1748-5908-9-1