Cuidado con eso Ceph, Eugene (Parte 2). ¿Necesitas ese cefalograma de ortodoncia?
Una discusión sobre la necesidad de cefalogramas
Durante los últimos días he estado en un acalorado debate en un foro de Odontología General sobre la falta de evidencia que respalde uno de los sistemas de tratamiento de ortodoncia rápidos que se pueden aprender asistiendo a un curso de dos días en un hotel. Como parte del debate, el defensor del sistema de ortodoncia a corto plazo repitió el mantra de que los ortodoncistas realizan demasiados cefalogramas. Como resultado, pensé en revisar el valor del cefalograma en este blog.
Mi primer paso fue realizar rápidamente una búsqueda en Pub Med y esto reveló varios artículos, algunos de los cuales he revisado anteriormente en este blog. Estos se enumeran en la parte inferior de la página.
Todos tienen una metodología similar en el sentido de que los investigadores inscriben a un grupo de médicos experimentados en un estudio que intenta identificar factores que influyen en sus decisiones de tratamiento. En la primera etapa de estos estudios, los ortodoncistas evalúan un conjunto de registros, por ejemplo, estudian los modelos y registran sus decisiones de tratamiento. Después de un tiempo se repite el ejercicio con la adición de cefalogramas y se registran nuevamente las decisiones. Luego calcularon si agregar el cefalograma resultó en un cambio en las decisiones de los ortodoncistas. Todos los estudios reportan hallazgos similares y muestran que la adición de un cefalograma no resultó en un cambio en las decisiones. Este es un hallazgo importante y clínicamente relevante.
Esto me lleva de regreso a una posada (residencia) en un hospital junior que hice al principio de mi carrera en Newcastle upon Tyne, Reino Unido, en 1984. Como parte de este puesto, pasé varias sesiones clínicas a la semana en radiología. Como resultado, pasé muchas horas felices revisando radiografías en una habitación oscura. Mi supervisor, Douglas Lovelock, me mencionaba continuamente «no tome radiografías, a menos que cambie su decisión de tratamiento». Esto me influyó mucho y nunca he sido un prescriptor de cefalogramas a gran escala. Esto también hizo que me interesara este tipo de investigación y la he seguido de cerca y publicado algunos artículos en esta área. Ahora está claro que existe una cantidad considerable de información que sugiere que el cefalograma no siempre es necesario.
¿Estos estudios proporcionan información útil?
La respuesta simple a esto es «sí, lo hacen» y deberíamos considerar la necesidad de radiografías cefalométricas, en la mayoría de los casos. Esto se refleja en muchos sentidos en las directrices sobre radiografía de la Sociedad Británica de Ortodoncia.
Sin embargo, cuando interpretamos estos artículos también debemos tener cuidado de tener en cuenta el “ruido” natural o las variaciones entre ortodoncistas al tomar decisiones de tratamiento. Esto se debe a que estamos ante dos tipos de variación que influyen en las decisiones. La primera es la variación perceptiva; esta es la variación de lo que ve un grupo de ortodoncistas cuando examinan una maloclusión. Los estudios muestran en general que esta variación es mínima. Sin embargo, surge una mayor variación debido a la variación de juicio. Aquí es cuando tomamos diferentes decisiones de tratamiento porque hacemos juicios diferentes en función de lo que vemos. Esto surge de nuestra interpretación de la evidencia o de la falta de evidencia. Podría decirse que la influencia del cefalograma se minimiza mediante la variación del juicio.
La otra cuestión que se plantea con frecuencia sobre este tipo de estudios es que son “naturalezas muertas” y no involucran a pacientes “reales”. No estoy seguro de que esto sea un problema importante, porque la mayoría de los ortodoncistas están familiarizados con la planificación del tratamiento utilizando registros alejados del paciente.
Entonces, ¿qué hacemos ahora?
La evidencia derivada de estos estudios sugiere que no siempre necesitamos un cefalograma. Mi interpretación de esto es que considero el consejo de mis antiguos mentores. Cuando examino a un paciente y estoy seguro de que mi decisión de tratamiento es la correcta, no hago un cefalograma. Sin embargo, si no estoy seguro de mi plan, es posible que necesite un cefalograma. Como resultado, sopeso el riesgo potencial de daño del cefalograma con el riesgo de daño que surge de una decisión de tratamiento incorrecta.
Ciertamente tengo la impresión de que este enfoque es común entre muchos ortodoncistas y estamos reduciendo la cantidad de cefalogramas que realizamos. Ciertamente no existe ningún motivo para la realización rutinaria de cefalogramas en todos los pacientes de ortodoncia.