by | 18 de Ago de 2023 | Blogs & Redes, Ortodoncia | 0 comments

¿Cuándo debemos tomar Cone Beam CT del paciente de ortodoncia?

Siguiendo con la publicación de la semana pasada sobre CBCT y cáncer infantil. Esta es una publicación invitada de Alex Ditmarov sobre cuándo deberíamos tomar una tomografía computarizada de haz cónico de un niño.

Alex publicó esto por primera vez en su propio blog. Pensé que era bueno y nos ha permitido volver a publicar esto aquí. Creo que ha elaborado un muy buen resumen de un enfoque basado en la evidencia para realizar CBCT en niños.

Aparte, creo que su blog es genial y vale la pena leerlo.

“¿Cuándo debemos tomar Cone Beam CT del paciente de ortodoncia?”

¿Cuántas veces en línea o durante una conferencia hemos visto a un profesional abogando por el uso rutinario de CBCT? Para justificar esto, el ortodoncista a menudo muestra las imágenes de las vías respiratorias escaneadas o la dentición primaria antes y después y dice.

“Las imágenes en 3D me ayudaron a diagnosticar la constricción y el apiñamiento de las vías respiratorias. ¡Ni siquiera puedo imaginar cómo practicaría ahora sin esta maravillosa tecnología!”

Estas, por supuesto, son afirmaciones contundentes y, si mira más de cerca, puede encontrar una afiliación del médico con el fabricante del equipo de diagnóstico.

Entonces, ¿cuándo debemos tomar un CBCT?

¿La tomografía computarizada de haz cónico afecta las decisiones clínicas?

Primero, quiero ver un estudio en el que se pidió a 24 ortodoncistas que evaluaran seis casos de pacientes con registros de diagnóstico clásicos y luego agregaron registros CBCT a la colección de registros. Midieron la consistencia de las decisiones de tratamiento de los examinadores con y sin el CBCT.

Impacto de la tomografía computarizada de haz cónico en el diagnóstico y la planificación del tratamiento de ortodoncia

Ryan J Hodges et al., Am J Orth, mayo de 2013;143(5):665-74

DOI: 10.1016/j.ajodo.2012.12.011

Descubrieron que los ortodoncistas cambiaron algunos de sus planes de tratamiento. Es importante destacar que fue en estas situaciones particulares:

  • Descubrimiento de aspectos inesperados de la ubicación si los dientes no erupcionaron
  • Reabsorción radicular grave relacionada con el contacto de la corona de un diente no erupcionado con un diente erupcionado
  • Graves discrepancias esqueléticas

Es importante destacar que la disponibilidad de registros de TC de haz cónico no influyó en las decisiones clínicas sobre la vía aérea o el apiñamiento.

Los autores concluyeron:

“Proponemos que las exploraciones CBCT se soliciten solo cuando exista una justificación clínica clara, específica e individual”.

Por supuesto, es un estudio un poco anticuado y pequeño. Sin embargo, estudios más recientes y extensos solo refuerzan sus hallazgos. Por ejemplo, le aconsejo que consulte esta revisión sistemática integral de 2018:

CBCT en ortodoncia: una revisión sistemática sobre la justificación de CBCT en una población pediátrica previa al tratamiento de ortodoncia

Annelore De Grauwe et al., EJO, Vol 41, Número 4, agosto de 2019

DOI: 10.1093/ejo/cjy066

Las ventajas de la CBCT sobre las imágenes 2D propuestas por los autores fueron:

  • Diagnóstico de la reabsorción radicular
  • Evaluación de fracturas radiculares
  • Imágenes de problemas craneofaciales complejos
¿Es CBCT un método confiable para diagnosticar problemas de las vías respiratorias?

Aquí hay otro estudio relevante que analiza particularmente la evaluación de las vías respiratorias:

Mediciones de las vías respiratorias por tomografía computarizada de haz cónico: ¿podemos confiar en ellas?

Daniel Patrick Obelenis Ryan et al., Am J Orth, 2019;156:53-60

DOI: 10.1016/j.ajodo.2018.07.024

A pesar del mensaje inequívoco de el libro blanco de la AAO sobre la apnea del sueñoalgunos médicos todavía usan imágenes CBCT para ilustrar los efectos de su tratamiento en la mejora de la respiración.

El problema con este enfoque es el hecho de que la vía aérea no es estática. Cambia continuamente durante el ciclo de respiración, y una imagen radiográfica representa solo una etapa particular del proceso.

Los autores incluyeron en su estudio 27 exploraciones CBCT de pacientes sin crecimiento tomadas con intervalos de 4 a 6 meses. Un operador capacitado hizo todas las mediciones.

Los autores concluyeron:

«Diferentes exámenes CBCT con iguales protocolos de escaneo y posicionamiento del paciente pueden dar como resultado diferentes lecturas del espacio de las vías respiratorias faríngeas en 3D».

En otras palabras, cada vez que realice una exploración CBCT, las mediciones del volumen de las vías respiratorias serán diferentes.

¿CBCT de baja dosis?

De hecho, uno de los aspectos más críticos de la CBCT es su dosis de radiación. Hasta el día de hoy, la dosis efectiva de escaneos CBCT producidos por la mayoría de las máquinas es muchas veces mayor que los exámenes panorámicos convencionales.

Sin embargo, algunos adeptos a los exámenes CBCT de rutina afirman que también existe la opción de tomar una dosis baja de CBCT, comparable a las radiografías panorámicas.

Después de una búsqueda en PubMed, encontré un artículo en el que los autores afirman que un modelo de máquina CBCT en particular es capaz de producir dosis extremadamente bajas.

Dosimetría fantasma y calidad de imagen de la tomografía computarizada de haz cónico i-CAT FLX

John B. Ludlow, Cameron Walker, Am J Orth, mayo de 2013;144(6):802-817

DOI: 10.1016/j.ajodo.2013.07.013

El problema de este estudio es que el fabricante pagó a los autores un “honorario”; la suma exacta no se revela. Además, a pesar del posible sesgo positivo, la conclusión de los autores todavía no fue muy convincente:

“Las dosis efectivas de QuickScan+ son comparables a los exámenes panorámicos convencionales. Las reducciones significativas en la calidad de la imagen acompañan a las reducciones de dosis significativas. Sin embargo, esta compensación puede ser aceptable para ciertas tareas de diagnóstico, como la evaluación provisional de los resultados del tratamiento”.

En otras palabras, probablemente podríamos limitar la dosis usando un equipo nuevo y costoso, sin embargo, no hay garantía de que estemos contentos con las imágenes producidas.

¿Cuándo debemos tomar CBCT del paciente de ortodoncia?

En general, no hay datos en la literatura que respalden el uso indiscriminado de CBCT en el diagnóstico de ortodoncia. Ciertamente sabemos que CBCT ha expandido dramáticamente nuestras habilidades de visualización, pero también debemos considerar el daño potencial de la radiación.

Dados los datos de investigación actuales y mi experiencia clínica, estas son las situaciones en las que realizo una exploración CBCT:

  • Dientes incluidos y supernumerarios
  • Evaluación de la reabsorción radicular
  • Colocación de TAD
  • Visualización de estructuras TMJ si se sospechan problemas
  • Evaluación de la maduración de la sutura del paladar medio
  • Casos quirúrgicos

Sin duda, en el futuro dispondremos de nuevas máquinas CBCT con dosis de radiación bajas comprobadas, pero hasta entonces, no debemos anteponer nuestros intereses a la seguridad del paciente.

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