Caninos maxilares ectópicos: diez formas de minimizar el fracaso.
Padhraig Fleming describe posibles métodos para reducir el fracaso del tratamiento en caninos maxilares ectópicos en esta publicación. Esta publicación es una buena combinación de hallazgos de investigación y experiencia clínica.
Introducción
Aunque nos cueste admitirlo, el fracaso es común en la ortodoncia. Pocos de nosotros nos sentiríamos demasiado cómodos presentando «nuestro peor 5%». Afortunadamente, los efectos del fracaso (al menos a corto plazo) pueden parecer relativamente leves e incluso incidentales. Por ejemplo, un pequeño resalte residual, un torque imperfecto en un incisivo lateral, una mordida abierta menor o una interdigitación imperfecta. Sin embargo, el fracaso en el tratamiento de los caninos ectópicos puede ser más problemático con posibles complicaciones que incluyen:
- No hacer erupción el diente
- Reabsorción iatrogénica de dientes adyacentes.
- inclinación oclusal
No lograr alinear con éxito un canino es bastante común, con Becker y cols. lo que sugiere una tasa de fracaso de hasta el 30% en sujetos mayores de 30 años. Mi interpretación de este estudio es que puede exagerar la probabilidad de fracaso (incluso en esta cohorte de edad) ya que a este grupo de médicos se les refiere el caso canino más complejo. Sin embargo, el fracaso es un riesgo real, especialmente en pacientes mayores, y debemos hacer todo lo posible para mitigarlo. ¿Cómo podemos hacerlo?
Selección de caso:
Sé que es predecible, pero la selección de casos (como siempre) es clave. Entonces, ¿cómo decidimos qué caninos alinear? Numerosos estudios han considerado esta cuestión, pero mi criterio principal es la edad, la maloclusión asociada y la posición canina.
Específicamente, deberíamos ser menos arrogantes con los pacientes mayores. Siempre debemos considerar los dictados de la maloclusión asociada. En pocas palabras, si hay un requisito de espacio significativo en un cuadrante con un canino ectópico (particularmente si el paciente es mayor y el canino es manifiestamente ectópico), debemos tener cuidado al intentar alinear el canino.
Finalmente, el gran desplazamiento del canino es una consideración clave con abundante investigación sobre este tema. Sin embargo, si nos comprometemos al extirpar un canino, esto debería tener un claro beneficio, ya sea reduciendo el tiempo de tratamiento, obviando por completo la necesidad de ortodoncia (quizás en un paciente menos adecuado) o mejorando nuestra previsibilidad.
Aspectos quirúrgicos:
Se han realizado muchas investigaciones sobre el efecto del tipo de exposición con poca evidencia que sugiera una diferencia entre exposiciones abiertas o cerradas. Mi «regla general» es solicitar la exposición abierta cuando el canino palatino sea palpable. Las impactaciones más profundas pueden correr el riesgo de que el diente se recubra (y Covid puede haber aumentado el riesgo de esta eventualidad).
Las exposiciones abiertas pueden permitir una erupción autónoma, lo que nos hace la vida más fácil. Con demasiada frecuencia, he visto exposiciones cerradas con accesorios cerca de la UEC, lo que provoca una erupción más lenta y rotaciones no deseadas. Sin embargo, con exposiciones abiertas podemos controlar la posición del accesorio y por tanto reducir el riesgo de que esto suceda.
Las exposiciones abiertas de ionómero de vidrio (GOPEX) son, en mi opinión, un medio excelente para permitir la exposición abierta y al mismo tiempo minimizar el riesgo de recuperación de la cobertura. También podemos controlar nuestro posicionamiento de archivos adjuntos con exposiciones abiertas. Por lo tanto, podemos asegurarnos de que el accesorio esté en la superficie orientada en la dirección del movimiento del diente, generalmente palatino primero y bucal después.
No condenes al canino primario:
Los adultos en particular pueden responder desfavorablemente a espacios y aparatos antiestéticos. Como tal, el proceso de tratamiento puede influir en el resultado del tratamiento. Por lo tanto, puede ser sensato mantener el canino primario hasta que impida la alineación. De manera similar, sólo ocasionalmente se puede utilizar el canino primario como punto de aplicación de fuerza.
Haz lo que puedas desde la cara palatina:
Con los caninos palatinos, a menudo necesitamos un vector distal inicial para alejar el canino de la raíz del incisivo lateral. El uso de auxiliares palatinos o TAD es una forma sutil de aplicar la fuerza direccional necesaria sin colocar aparatos visibles (Ver punto anterior). Y no subestime el efecto de este movimiento posterior inicial de un diente grande e impactado sobre la demanda de anclaje anteroposterior.
Posición del incisivo lateral (y ocasionalmente del primer premolar):
Los caninos pueden no hacer erupción debido a la interacción con raíces adyacentes. Debemos tener cuidado de evitar la interferencia de la raíz, siendo el incisivo lateral el culpable más común. La colocación artística del bracket o variaciones locales (por ejemplo, transponiendo el bracket del incisivo lateral) pueden ser útiles para posicionar la raíz mesialmente.
Consolidar el espaciamiento local temprano:
Sabemos que los caninos suelen responder favorablemente al espacio local. Por lo tanto, tiene sentido consolidar el espaciamiento anterior al principio del tratamiento para crear espacio donde sea necesario y evitar la necesidad de revertir pasos más adelante en el tratamiento.
Cable básico:
Si utilizamos aparatos fijos, rara vez veo la necesidad de progresar más allá de un cable base redondo de acero inoxidable al aplicar mecánica activa al canino. ¿Por qué? La erupción del canino es el paso limitante de la frecuencia. Para mí tiene sentido avanzar hasta este punto en las primeras etapas del tratamiento. Por lo tanto, posponer la mecánica activa hasta que, por ejemplo, un cable SS de 0,019 x 0,025 pulgadas esté en su lugar, me parece «quedarse de brazos cruzados».
Responder temprano a la intrusión/inclinación local:
Esta consideración se relaciona con el punto anterior. Por supuesto, pueden ocurrir efectos adversos cuando aplicamos fuerzas verticales (así como a menudo horizontales y anteroposteriores) a un canino. El canino tiene un gran valor de anclaje: se pueden notar efectos recíprocos.
A menudo veo el ‘dedo culpable’ apuntando al cable base, y se promociona un cable base más grande como la solución a la intrusión local o la inclinación. Sin embargo, normalmente creo que el problema es una aplicación de fuerza ineficaz, siendo el problema el vector de fuerza o los impedimentos locales (p. ej., raíces adyacentes). Como siempre, la clave es revisar detenidamente la presentación y adaptar las mecánicas antes que seguir con un sistema de fuerzas que no funciona (y de hecho está dando problemas).
Sea flexible con la mecánica extrusiva:
La aplicación de tracción elastomérica es relativamente sencilla y requiere un esfuerzo mínimo. Podemos sentirnos tentados a reactivar elastómeros repetidamente para alinear los caninos ectópicos. Sin embargo, sabemos que las fuerzas elastoméricas decaen y, como resultado, la erupción puede ser lenta.
Además, podemos llegar a un punto en el que la activación vertical desde el cable base sea imposible. Una vez más, la capacidad de reconocer esto y responder de manera eficiente es esencial. Los auxiliares de acero inoxidable (p. ej., resortes de ballesta) pueden resultar muy útiles en esta situación.
10. Selección de archivos adjuntos:
Una vez que podamos colocar un soporte en el canino, probablemente se mitigará el riesgo de un fracaso total. Sin embargo, la entrega de torque puede ser muy lenta y bien puede ser estéticamente importante.
Por lo tanto, es aconsejable elegir el bracket pensando en la variación local, incluida la inversión, el uso de brackets para el incisivo central superior y los premolares mandibulares, todas posibilidades para impartir control del torque. Para que esto surta efecto, es necesario pasar a alambres rectangulares de grandes dimensiones.
Espero que encuentre útil este resumen y acepto cualquier comentario.
Profesor de Ortodoncia, Trinity College Dublin, Universidad de Dublín, Irlanda